高鈣性腎病

高鈣性腎病概述

高鈣性腎病是指高鈣血症(>2.75mmol/l)及/或高鈣尿症(尿鈣過多)引起的腎小管間質病變,嚴重者可出席腎小球濾過率下降。臨床表現主要為以腎小管功能障礙、腎功能衰竭(急性或慢性)以及泌尿系結石等三大徵候群。部分高鈣性腎病患者可同時發生全身多系統軟組織鈣化。腎臟自身病變引起的局部鈣化、海綿腎等不包括在此範圍內。

高鈣性腎病病因

血清鈣濃度的變化主要與骨骼、腎小管和腸道三個器官功能的變化有關。而這幾個器官與鈣磷代謝有關的功能,則受甲狀旁腺激素、1.25(OH)2維生素D3和降鈣素等內分泌激素的調節。因此,血清鈣濃度的升高,常常與骨骼釋放鈣增多、腸道鈣吸收增多或尿鈣排出減少有關;同時,又與體內甲狀旁腺激素(PTH)或1.25(OH)2維生素D3的濃度過高有關。高鈣血症的原因可見表。高鈣尿症則與腎小管鈣重吸收減少、尿鈣排出(尿鈣排出百分比)增多有關。
高鈣血症的病因:
1.狀旁腺素過多
原發性甲狀旁腺機能亢進症,重度繼發性甲狀旁腺機能亢進症(三發性甲狀旁腺機能亢進症),異位PTH的分泌。
2.維生素D過多
維生素D中毒(包括醫源性維生素D過多),慢性肉芽腫結節病結核病組織胞漿菌病惡性淋巴瘤等。
3.骨吸收增加
惡性腫瘤骨轉移,常見於多發性骨髓瘤乳腺癌前列腺癌等。
4.腎小管鈣重吸收增加
家族性低尿鈣性高鈣血症,應用噻嗪類利尿劑。
5.其他
甲狀腺功能亢進症、維生素A過量;艾迪生病、肢端肥大症血管活性腸肽瘤(VIP瘤),乳鹼綜合徵,藥物(氨茶鹼雌激素和抗雌激素製劑、雄激素等)應用不當。
在高鈣血症的病因中,以甲狀旁腺機能亢進症最為常見,其次為惡性腫瘤引起的高鈣血症,以及維生素D過多、結節病等。

高鈣性腎病臨床表現

高鈣性腎病臨床上除原發病的表現外,主要表現為高鈣血症癥狀、腎臟損害(包括腎小管功能障礙,急、慢性腎功能衰竭、泌尿系結石等),以及多系統軟組織鈣化等。
1.高鈣血症表現
高鈣血症癥狀與血鈣升高的速度、程度和病人對高血鈣耐受性有關,並與原發疾病相關連。血鈣濃度2.75~3.0mmol/L時,為輕度高鈣血症,大多數無癥狀,或癥狀較輕。血鈣3.0~3.5mmol/L為中度,多有臨床癥狀。早期即有多尿、夜尿、口渴、多飲、甚至脫水癥狀。當血鈣超過3.5~4.0mmol/L為重度高鈣血症,則多個系統出現明顯臨床癥狀,甚至出現高鈣血症危象。
(1)各系統癥狀  四肢肌肉無力,雙手持物困難,下肢行走困難;厭食、噁心、嘔吐便秘,併發潰瘍病消化道出血、穿孔;意識淡漠、嗜睡、木僵、譫妄、抽搐、重則昏迷、但多無局部神經系定位癥狀;高血壓心肌缺血、QT間期縮短、心律紊亂(早搏,甚至心房纖顫,室顫等)、心力衰竭
(2)高鈣血症危象  當血鈣急驟升高,達到3.7mmol/L(15mg/dl)以上時,即可發生高血鈣危象。病人可有意識障礙、昏迷、頑固性高血壓、心律紊亂、心房纖顫、心力衰竭、進行性少尿急性腎功能衰竭、脫水和電解質紊亂。如不及時搶救,可危及生命。
2.腎損害表現
高鈣性腎病主要表現為腎小管—間質功能障礙、急、慢性腎功能衰竭和尿路結石。腎小管間質損害為高鈣性腎病的主要徵象。持續高鈣血症在短期內即可引起腎組織學改變,主要累及髓襻升支、遠位腎小管和集合管。首先鈣離子在腎髓質濃集、沉積,併進入腎小管上皮細胞,引起細胞變性、壞死,並可能從基底膜脫落,導致腎小管閉塞,及其近端擴張。病程遷移過久,腎小管萎縮、間質纖維化等慢性間質性腎炎等改變。最終累及腎小球,腎小球玻璃樣變、纖維化。臨床上早期即有多尿、低滲尿、腎性糖尿氨基酸尿、腎小管性蛋白尿,常伴有脫水、低鉀血症低鎂血症。原發性甲旁亢時,多為低磷血症,而維生素D過量,血磷可能升高。原發性甲旁亢時,因PTH抑制腎小管HCO3-重吸收,多伴發代謝性高氯性酸中毒。而其他病因時,因高血鈣抑制PTH分泌,增加腎小管HCO3-重吸收,導致代謝性鹼中毒
由於高鈣血症引起腎血管收縮,腎小球濾過率下降,腎小管上皮細胞脫落和結晶引起小管堵塞,以及脫水、腎血流量減少,可引起急性腎衰竭慢性腎衰竭急劇加重。長期高血鈣,腎實質鈣鹽沉積,最終雙腎萎縮,並導致慢性腎功能衰竭。高鈣血症時尿鈣增加,易併發結石。
3.多系統軟組織鈣化
當血清鈣磷濃度增高,其乘積超過60~70(mg/dl)時,易發生異位鈣鹽沉積。異位鈣化較易發生於血管壁、關節周圍、心肌、肺泡壁、胃壁、腎實質等,併發生相應的功能障礙。

高鈣性腎病檢查

1.血液檢查
可發現高鈣血症、低磷血症、低鉀血症、低鈉血症、低鎂血症、高氯血症、腎小管酸中毒,及BUN和血肌酐增高,肌酐清除率降低,血清鹼性磷酸酶及PTH水平增高。。
2.尿液檢查
蛋白尿多為輕度,以低分子蛋白尿為主,尿液常規檢查有時可見紅細胞、白細胞、細胞管型,偶見鈣管型。尿鈣增多,男性高於7.5mmol/24h,女性高於6.2mmol/24h。如果高鈣血症伴以尿鈣排泄率低,FEca<1.0%,即可診斷家族性低尿鈣性高鈣血症。
3.影像學檢查
B超、CT、MRI影像檢查,均可發現原發性或繼發性甲旁亢,並確定其病竈部位。也可發現腎結石或腎鈣化。99mTc-MIBI(甲氧基異丁基異晴)同位素閃爍掃描能有效顯示甲狀旁腺病竈部位。

高鈣性腎病診斷

正常成人血清總鈣參考範圍為2.25~2.75mmo1/L,血清鈣濃度高於2.75mmo1/L,稱為高鈣血症。按血鈣水平分為輕、中、重度,輕度:血鈣2.75~3.Ommo1/L(11~12mg/dl);中度:血鈣3.0~3.5mmol/L(12~14mg/dl);重度:血鈣>3.5mmo1/L(>14mg/dl,當血鈣水平≥3.75mmo1/L(≥15mg/dl)時稱為高鈣危象。但不同的檢驗方法,參考值也不同,一般高於參考值上限即可診斷為高鈣血症。
凡原因不明的血尿不伴顯著蛋白尿者,應詢問家族尿結石史,同時取早餐後2小時隨意尿標本測尿鈣和肌酐。若尿鈣/肌酐>0.18~0.21者,再留24小時尿,測尿鈣>0.1mmol/L,即可診斷為高鈣尿症。
一般來說,如果患者有顯著的高鈣血症,並出現多飲多尿等癥狀以及腎功能的損害,診斷並不困難。但應該註意與慢性腎小球腎炎、慢性腎孟腎炎、低血鉀腎病及尿崩症等鑒別。

高鈣性腎病治療

應積極控制高鈣血症的各種誘因,包括防止過度日曬、限制維生素D和鈣劑的攝取、避免服用噻嗪類利尿劑(因該藥可增加腎小管鈣重吸收)。
及時去除病因為基本治療。輕度高鈣血症且無癥狀者,僅須適當補充水分,限制鈣鹽飲食外,不需特殊治療。
血鈣>3mmol/l(12mg/dl)者,尤其高鈣血症危象時,需積極降鈣治療,以防出現生命危險,並爭取時間為原發病治療創造有利條件。具體措施如下:
1.擴容、利尿治療
首先應補充生理鹽水以糾正脫水,增加腎血容量,促進尿鈣的排泄。同時並用襻性利尿劑(如呋塞米),以抑制髓襻升支等部位水鈉重吸收,減輕心臟負荷,並促進尿鈣排泄。
2.抑制鈣鹽腸道吸收
糖皮質激素可抑制維生素D活性,抑制肉芽腫內單核細胞合成維生素D,從而抑制腸鈣吸收及抑制腎小管回吸收鈣鹽,增加尿鈣排出。可給予氫化考的松,或甲基強地松龍靜點治療,一般應用3~5天。也可短期口服強地松,一般3~7天。
3.抑制骨鈣的吸收
降鈣素作用於破骨細胞降鈣素受體,抑制破骨細胞的骨吸收,同時減少腎小管鈣的重吸收,增加尿鈣排泄。常用鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素。
4.其他藥物
鈣絡合劑EDTA適用於致命性心律紊亂。
5.透析
適用於急重症高鈣血症,如高血鈣危象,尤其血鈣>4.5mmol/l(18mg/dl),及/或伴以腎功能衰竭者。血透時可採用無鈣或低鈣透析液,以達到迅速降低血鈣目的。