小兒甲狀旁腺功能減退症

小兒甲狀旁腺功能減退症概述

甲狀旁腺功能減退症,簡稱旁減。是指甲狀旁腺激素(PTH)分泌減少和(或)功能障礙的一種臨床綜合徵。甲狀旁腺功能減退症在臨床上常見的主要有特發性甲旁減、繼發性甲旁減、低血鎂性甲旁減和新生兒甲旁減,其他少見的包括假性甲旁減、假-假性甲旁減、假性特發性甲旁減等。

小兒甲狀旁腺功能減退症病因

1.PTH分泌不足
(1)外科性甲旁減  任何頸部手術,包括甲狀腺、甲狀旁腺或頸部惡性腫瘤切除術,均可由於甲狀旁腺被切除、損傷或血供障礙,致使PTH的生成不足而引起術後甲旁減,其發生率視手術的範圍時間及外科醫生的技術經驗而有差異。大多為暫時性甲旁減,於術後數天至數周甚至數月發病。術後永久性的甲旁減少見多數報道為<1%,個別報道較高,文獻中最高的一組達33%甲狀旁腺增生切除過多或再次頸部手術者,術後發生永久性甲旁減的危險性較高。甲旁減偶可發生於用放射性I治療甲亢後,但極罕見於甲狀腺癌治療後,而且僅發生於甲狀旁腺位子甲狀腺組織內的患者,因為I放射的β射線的射程僅有2mm。甲旁減多於放射治療5~18個月後發病。
(2)特發性甲旁減  特發性甲旁減按發病方式可分家族性和散髮性,按發病年齡有早發性和遲發性者,其中以散髮性遲發性的多見。腺體破壞的原因尚不清楚,多數患者只有甲狀旁腺萎縮健康搜索,少數患者伴有自身免疫性多腺性內分泌病。早髮型患者多屬家族性的,遺傳方式尚不明瞭,多數認為屬常染色體隱性遺傳,組織學上顯示甲狀旁腺萎縮並被脂肪組織所取代;部分患者可測得抗甲狀旁腺錶面抗原決定簇的自身抗體,以及抗內皮細胞抗體,後者可或遲或早地引起腎上腺、甲狀腺、性腺、胰島等多腺性自身免疫性內分泌功能不全及惡性貧血,並常發生慢性皮膚黏膜念珠菌病
(3)功能性甲旁減  以下病癥可使PTH的合成和(或)釋放發生可逆性的減退。①鎂代謝異常  鎂缺乏可見於慢性酒精中毒吸收不良綜合徵選擇性胃腸道鎂吸收缺陷、氨基糖苷類抗生素(鎂的腎清除率增高)、長期靜脈高營養和用利尿劑及順鉑治療等情況下。缺鎂時PTH的釋放(而非合成)受抑並可使外周組織產生對PTH的抵抗性,因而可伴發低鈣血症反之,也有的作者發現,血鎂過高也可能抑制PTH的分泌而引起低鈣血症如妊娠中毒症患者靜脈註射鎂鹽後在出現高鎂血症的同時,也可發生低鈣血症。②高鈣血症的孕婦  其胎兒的甲狀旁腺受長期高血鈣的抑制,可引起新生兒一過性的甲旁減一般可於1周內恢復正常。③甲狀旁腺瘤患者  其正常甲狀旁腺因受高鈣血症的抑制,於腺瘤摘除後可有暫時性的甲旁減。④非甲旁亢的高鈣血症  其甲狀旁腺也因之而有功能抑制,一旦甲狀旁腺及高鈣血症暫時被抑制,如用普卡霉素治療惡性腫瘤所致的高鈣血症,血鈣常突然降低。
(4)其他原因引起的PTH分泌不足  ①甲狀旁腺轉移癌  可使甲狀旁腺受侵襲破壞屍檢發現,惡性腫瘤發生甲狀旁腺轉移者高達12%,最常見的原發性腫瘤為乳腺癌。②藥物性甲旁減  腫瘤化療,特別是用鹽酸阿霉素和阿糖胞苷時可減少PTH的分泌。③先天性胸腺不發育(Digeorgc病)  有的作者將之歸類於特發性甲旁減的病因之一。本病是由於先天性第Ⅲ和Ⅳ鰓囊發育障礙,導致胸腺及甲狀旁腺缺如多因嚴重的低血鈣和(或)感染於1~2歲內死亡。④鐵沉積症  如血色病輸血過多除可引起性腺及胰島β細胞的功能不全外,甲狀旁腺也可發生浸潤性破壞。⑤肝豆狀核變性(Wilson病)  由於銅的廣泛沉積也可浸潤甲狀旁腺而引起其功能減退。
2.無生物活性的PTH
據文獻報道低鈣血症也可能反饋興奮甲狀旁腺,使之分泌無生物活性的PTH。文獻中雖疑有家族性基因突變的PTH而引起的甲旁減者,但迄今僅有一個家系初步被證明存在PTH的基因缺陷。
3.PTH抵抗-假性甲旁減。

小兒甲狀旁腺功能減退症臨床表現

小兒甲狀旁腺功能減退症的癥狀:手足搐搦症是甲旁減低鈣血症的典型癥狀,也是小兒常見的佝僂病癥狀之一。指端、口周麻木、刺痛和肌肉痙攣
記憶力有明顯減退,煩躁、易怒、抑鬱等精神癥狀。
皮膚粗糙和脫屑與色素沉著,頭髮乾枯和易脫落。指(趾)甲薄脆、易裂或脫落。牙齒發育較差。

小兒甲狀旁腺功能減退症檢查

1.鈣檢測:血清鈣可低至1.25~1.75mmol/L(5~7mg/dl),24h尿鈣排泄量減少,常在20~30mg以下。
2.血生化檢測:血清磷常高達2.26~3.88mmol/L(7~12mg/dl),鹼性磷酸酶正常或減低,1,25(OH)2D3減低,在腎功能正常情況下,為使以上數值準確,應排除因飲食或其他因素干擾,應在定鈣定磷飲食三天后測定才可靠。
3.血清放免測定:PTHiPTH減低,如檢測技術成熟,PTH增高,很可能為假性甲旁低,當iPTH低時也應根據臨床和血清鈣,磷指標綜合分析診斷。
4.頭顱X線平片或頭顱CT檢查:均可發現基底核鈣化。
5.骨X片檢查:長骨可見骨密度增高,手骨片可見到掌骨骨密度增加。
6.腦電圖驚厥發作時可有瀰漫慢波或棘-慢綜合波,亦可有頂枕區單個尖波,血鈣升高後恢復正常,可見廣泛性慢波,長期病人造成腦電圖不可逆病變,應與癲癇,低血鎂鑒別。
7.心電圖檢查:可見心動過速,Q-T間期延長,S-T段延長,伴異常T波。

小兒甲狀旁腺功能減退症診斷

除臨床表現外主要依靠實驗室檢查診斷,臨床出現低血鈣的癥狀,或生化檢查有低血鈣和高血磷時,應進一步詳細詢問病史,全面的體格檢查,X線骨片,頭顱CT,血中PTH測定,以明確診斷。

小兒甲狀旁腺功能減退症治療

1.飲食上應採用高鈣低磷飲食,限制牛奶等乳製品、蛋黃、菜花等高磷食品的攝人
儘量避免應用能加重低血鈣的藥物,如避孕藥糖皮質激素地西泮苯妥英鈉苯巴比妥苯巴比妥鈉)等製劑,即使使用亦不宜長期使用。
2.甲狀旁腺功能減退患者出現低鈣血症手足抽搐時必須用靜脈註射鈣劑治療
通常選用10%葡萄糖酸鈣。需註意的是,濃鈣溶液對靜脈有刺激,若逸出靜脈外可造成軟組織嚴重炎症,在2~3周內曾經使用過強心苷類藥物更宜小心,切忌使用大劑量鈣劑,因為高鈣血症使心臟對強心苷極為敏感,容易發生心律不齊甚至猝死,因此最好停用強心苷類藥物。
3.如果甲旁減患者血鈣低至2.0mmol/L,但無手足抽搐或只有輕微的神經-肌肉癥狀
可以只口服鈣劑或者加口服維生素D或其衍生物即可,不必靜脈推註鈣劑。
4.甲旁減患者血鈣的控制
在2.13~2.25mmol/L,每天鈣的入量3~6g(1~2g元素鈣)使用鈣劑時應註意每種鈣劑所含元素鈣的含量:葡萄糖酸鈣9.3%,乳酸鈣13%,氯化鈣27%,碳酸鈣40%,硫酸鈣36.1%,雙鹼基磷酸鈣29.5%,三鹼基磷酸鈣38.8%,抗壞血酸鈣10.3%枸櫞酸鈣24.1%枸櫞酸蘋果酸鈣23.7%其中氯化鈣對胃刺激大,宜加水稀釋後口服;碳酸鈣在小腸內轉化為可溶性鈣後可吸收,但是容易造成便秘;枸櫞酸鈣可酸化尿液,對高尿鈣者較好,可減少腎結石的形成。當血鈣升至2.25~2.5mmol/L時,尿鈣排出為正常人3倍,容易發生泌尿系結石,因此應嚴密監測血鈣,使之保持在2.13~2.25mmol/L。
5.為避免維生素D中毒應使用較小劑量的維生素D
雙氫速變固醇(AT-10)一般從小劑量開始,逐漸遞增,直至血鈣在2mmol/L以上,但作用在停藥l~3周才消除。維生素D2逐漸增量,其作用持續6~8周,過量時毒性消除較慢,因此加量時需格外小心。維生素D的活性代謝產物由於作用快、用量小,已經取代上述兩種藥物。還可用1,25-(0H)2D3骨化三醇(羅鈣全)、1α(OH)2D3阿法骨化醇(萌格旺)。
6.在使用維生素D及其衍生物時
需註意其療效受多種因素的影響,在臨床處方時應予以註意。維生素D2或D3在肝臟轉化為25-(OH)D3,然後在腎臟經lα-羥化酶作用再轉化為1,25-(OH)2D3。如果在肝臟病變或腎臟病變患者使用,需註意維生素D的作用是減弱的,需適當加量;而1-a-羥化酶作用依賴於PTH,因此FTH完全缺乏的患者中維生素D只能轉變至25-(OH)D3而不能產生1,25-(OH)2D3,所以維生素D應大量使用。如果患者肝腎功能不良,或PTH嚴重缺乏,宜使用AT-10、1α(OH)2D3、1,25-(OH)2D3為佳。
7.如果患者使用的維生素D或其衍生物劑量較大,則易造成高鈣血症甚或維生素D中毒
各種維生素D衍生物對鈣與磷代謝的作用取決於腸吸收功能、腎臟排泄功能和骨再吸收功能,因此在治療中應密切監測血鈣,及時調整劑量。開始治療時每周測定鈣磷,以後可每3個月1次。如果患者出現乏力、厭食噁心、嘔吐多尿,應高度懷疑是否為高鈣血症應立即檢查血尿鈣、磷維生素D中毒會引起高鈣血症和腎功能損害。如果患者尿鈣每天排泄≥8.75mmol/L,應加服利尿劑和鉀鹽,務必將維生素D減量當血鈣≥2.85mmol/L時,患者應該低鈣飲食、停用維生素D及其衍生物、大量補液、大劑量糖皮質激素、利尿治療。
8.甲旁減患者如經治療後血鈣已有升高
但仍有神經應激性增高則應考慮到低鎂血症的可能性,及時測定血鎂。如血鎂降低,可用25%硫酸鎂
9.術後甲旁減如同時伴有甲狀腺功能減退應補充甲狀腺激素
如伴有腎上腺皮質功能減退應及時補充皮質醇但需註意的是皮質醇與維生素D有明顯的拮抗作用並可增加尿鈣排泄、減少腸鈣的吸收,加重低鈣血症因此如使用皮質醇需及時調整維生素D和鈣劑的劑量。
10.氫氧化鋁凝膠可與腸道磷酸鹽結合
同時刺激腎臟合成1,25-(OH)2D3,從而促進腸鈣吸收;但是長期攝人鋁化物,可以影響磷的吸收,干擾磷化物代謝;降低三磷酸腺苷影響PTH的活性;引起鋁過多或慢性鋁中毒。因此,在大劑量應用維生素D的患兒應慎用或不用鋁劑。