年齡相關性白內障

年齡相關性白內障概述

年齡相關性白內障,過去又稱為老年性白內障,是最常見的白內障類型。多見於50歲以上的中老年人,隨年齡增長發病率增高。據認為它與老年代謝緩慢發生的退行性變有關。不過大多數病例病情進展緩慢,且不影響視力。在部分病例確實因晶狀體混濁而影響視力此時年齡相關性白內障的診斷才真正具有臨床意義。

年齡相關性白內障病因

與年齡相關的白內障,其病因較為複雜,可能是多種因素的綜合結果。主要的病因為:
1.生理性老化
代謝衰退、硬化脫水和長期調節緊張等。
2.營養不良
全身和局部營養不良、血管硬化、睫狀上皮變性等。
3.輻射損傷
紅外線、紫外線、X線及其他電磁波。
4.全身代謝及內分泌紊亂
相關研究表明,飲酒過多、吸煙多、婦女生育多等都與年齡相關性白內障的發生成正相關。此外,其他因素如衰老、遺傳基因等因素也是一個重要方面。

年齡相關性白內障臨床表現

年齡相關性白內障為雙眼病,但兩眼發病可有先後。主要癥狀患者自覺眼前有固定不動的黑點,呈漸進性、無痛性視力下降。根據晶狀體混濁部位不同,可有單眼復視、多視和屈光改變等。按混濁開始形成部位不同,年齡相關性白內障分為皮質性、核性和後囊膜下3種類型,以皮質性白內障最常見。
1.皮質性白內障
這是年齡相關性白內障最常見的類型,約占70%。按發展過程分為4期。
(1)初發期  晶狀體前後皮質周邊部出現楔形混濁,其基底部在赤道,尖端指向晶狀體中央,最初發生在下方,繼之兩側及上方也出現類似混濁,以後形成車輻狀混濁。此時晶狀體大部分透明,常需散瞳才能發現楔形混濁。最早現象為晶狀體纖維板層分離,呈羽毛狀,有時出現空泡,此期混濁發展慢,可經數年才達下一期,視力一般不受影響。
(2)膨脹期又稱未熟期  混濁逐漸向中央發展,並伸入瞳孔區。晶狀體皮質吸收水分體積膨脹,推虹膜前移,使前房變淺易誘發閉角型青光眼。用斜照法檢查時,投照側的虹膜在該側瞳孔區出現新月形陰影稱虹膜投影,為此期特點。視力明顯減退,眼底不能窺入。
(3)成熟期  晶狀體全部混濁呈均勻乳白色,皮質水腫消退,體積和前房深度恢復正常,虹膜投影消失,眼底無法窺見,視力降至手動或光感。老年性白內障從初起到成熟一般需要數月至數年不等。
(4)過熟期  持續數年的成熟期晶狀體可發生水分丟失,體積變小,囊膜皺縮,晶體核下沉,上方前房變深,虹膜失去支撐,出現虹膜震顫。晶狀體皮質分解液化呈乳狀物,液化的皮質滲漏到囊外膜時,可引起晶狀體過敏葡萄膜炎晶狀體溶解性青光眼。此期如有發黃的硬核便沉到底部,稱為莫乾白內障。
2.核性白內障
較皮質性白內障少見,約占20%。此型發病較早,一般40歲左右開始,進展緩慢,常需數年至數十年。混濁始於胚胎核或成人核,直至到成人核完全混濁。早期晶狀體核呈黃色,周邊部透明,視力不受影響。隨著晶狀體核密度增加,屈光力增強,視力明顯下降,其顏色也逐漸變成棕黃色或棕黑色。
(1)開始於胎兒核者  較多見,發病情況較開始於成人核者為早且進展緩慢。因此首先胎兒核變為灰暗而發黃,這是早起硬化徵象。此時由於晶狀體核心部的屈光力較強而產生核性近視。但周邊部的屈光力保持不變,因此患者可因瞳孔擴大或縮小表現出不同的視力。這種可同時表現出不同焦點的晶狀體稱為雙焦點晶狀體。此時顯然驗光和散瞳驗光的結果常不一致。一般眼鏡處方應以顯然驗光度數為準繩才能獲得比較滿意的結果。此後混濁逐漸增多擴展到成人核部分。
(2)開始於成人核附近者  比較少見,但發展速度較前一種為快且比較容易合併其他老年性白內障改變。這種白內障的核混濁,最初呈灰黃色,多對視力影響不大。以後轉為黃褐色、棕色以至棕黑色,所以臨床上名棕色白內障或者黑色白內障。此時視力高度減退,重者使眼底檢查不清。但這種白內障核改變多持續很久而不變,除非合併其他類型的老年性白內障,不然不容易發展到皮質。所以這種核性白內障不容易成熟。
3.後囊膜下白內障  
是在晶狀體後囊膜下的皮質淺層出現的黃色混濁,其間夾雜著小空泡和金黃色或白色結晶樣顆粒,外觀似鍋巴狀。由於混濁位於視軸區,早期即可出現視力障礙。後囊膜下白內障進展緩慢,後期合併晶狀體皮質和核的混濁,最後發展為成熟期白內障。

年齡相關性白內障檢查

做檢眼鏡或者裂隙燈顯微鏡檢查,瞭解晶狀體的混濁形態和視力情況。

年齡相關性白內障診斷

年齡相關性白內障的診斷應在散大瞳孔後,以檢眼鏡或者裂隙燈顯微鏡檢查晶狀體。根據晶狀體混濁的形態和視力情況可以做出明確診斷。當視力減退與晶狀體混濁情況不符合時,應當進一步檢查,尋找導致視力下降的其他疾病,避免因晶狀體混濁的診斷而漏診其他眼病。

年齡相關性白內障併發症

白內障術後併發切口滲漏引起的淺前房;脈絡膜脫離伴有切口滲漏;瞳孔阻滯;持續性角膜水腫;少量前房積血或積血充滿前房伴高眼壓;上皮植入前房的治療效果不好,預後較差;白內障術後的葡萄膜炎;白內障術後青光眼的治療應局部和全身進行降壓處理的同時進行病因治療。人工晶狀體位置異常保守治療無效時一般均採取手術複位,必要時將人工晶狀體取出或更換人工晶狀體;白內障後囊膜混濁;對視網膜併發症,黃斑囊樣水腫視網膜脫離
內障患者術後要堅持3~6個月的複查,並術後常規應用糖皮質激素及非甾體抗炎眼藥水,以預防和及時發現上述併發症,針對病因使其得到及時的處理。

年齡相關性白內障治療

對引起視力障礙的白內障手術治療仍然是最基本、最有效的手段。藥物治療白內障的研究雖然有很長的歷史,也有許多治療白內障的藥物,但是都沒有肯定的結論。
1.手術治療
白內障手術進展極為顯著,尤其到70年代後期,應用後房型人工晶體能理想地矯正白內障摘除後的屈光,術後可迅速恢復視力,建立雙眼單視和立體視覺,使患者可恢復到患病前的良好視功能。
(1)白內障手術適應證  白內障手術的適應證很廣泛,凡適宜做復明手術的各類白內障均可採用手術治療:①晶體混濁,視力低於0.3者,包括矯正視力。②無論視力如何,只要患者對視力有較高要求,或有特殊職業要求者。③晶體脫位及半脫位。④高度近視眼合併白內障。⑤各年齡段的先天性白內障。⑥因炎症併發的白內障,必須待眼內炎症控制六個月以上。⑦外傷性白內障。⑧白內障合併青光眼,眼壓控制可聯合手術者。
白內障手術無絕對禁忌證,一些伴有全身性疾病如糖尿病高血壓等的白內障患者,只要將原發性疾病控制在正常範圍內,都能進行白內障手術。
(2)白內障手術術前檢查  白內障患者大多年高體弱,全身合併多種疾病,為了使手術成功、預防併發症,手術前應進行一些必要的局部及全身檢查。①眼部檢查:包括視力(遠近視力)、沖洗淚道(應通暢無分泌物,若有慢性淚囊炎應先做淚囊鼻腔吻合術或作淚囊摘除後再做白內障手術)、瞳孔檢查(術前應瞭解瞳孔散大的能力,瞳孔不能散大者或有瞳孔後粘連者,術中應做相應的處理)、裂隙燈檢查(對晶狀體混濁程度評估並對角膜病變的評估)、眼底檢查(有無明顯的視神經及黃斑部病變)、B超檢查(對可疑有視網膜脫離、玻璃體出血或者眼內腫瘤等病變是,需做此項檢查)、角膜內皮細胞檢查(角膜內皮細胞檢查:觀察細胞密度和六邊型細胞的比例。角膜內皮低於1000/mm2時,應慎重考慮白內障手術方式,以避免出現術後角膜失代償而影響手術效果及術後恢復。②全身檢查包括測血壓、胸部透視、做心電圖,血、尿常規,出血、凝血時間檢查,血糖尿糖檢查,肝功檢查,對糖尿病患者,血糖要求在6.7mmol/L以下,對於病史長,血糖難以控制者,血糖最高不能超過8.36.7mmol/L。
(3)白內障手術的分類  ①白內障囊外摘除術(ECCE)  其含義是指在同軸光照明下的顯微手術。基本的手術方式是刺破並撕去前囊中央部分,將晶體核娩出,用同步註吸針頭吸凈周邊囊袋內的皮質,保留完整的晶體後囊和周邊的前囊。囊外摘除術的主要優點是保留了晶體後囊,便於植入和固定人工晶體。目前在發達地區,囊外摘除術和人工晶體植入術是主要的手術方式。缺點是部分患者在術後1~5年內因後囊混濁影響視力,需再行後囊切開術。囊外摘除術主要包括吸出術和超聲乳化術。②白內障囊內摘除術(ICCE)  是指離斷晶體懸韌帶之後將晶體完整摘除的手術。適應於老年性有晶體硬核或晶體脫位者。術中可用特殊的囊鑷夾住晶體前囊或經冷凍頭與晶體凍結粘連在晶體前囊將晶體摘除切口外。由於術後失去了晶體的支撐作用,玻璃體動度增大,手術後的併發症較多,不易植入後房型人工晶體。目前已較少做這種手術。但在不發達地區,多數醫院尚不具備顯微手術條件,囊內手術仍是主要的術式。對條件較好的囊內摘除術後無晶體眼,可行透鞏膜的人工晶體縫線固定術。③晶體囊膜切開或切除術  是指將混濁的後囊以及附著的皮質中央切開達到透光目的。主要適用於先天性或後發性。可應用YAG激光行後囊切開術或膜切開術。④金針撥障  古代治療白內障的手術方法,是用針將晶體周圍的懸韌帶撥斷,造成晶體的脫位,游離的晶體下沉到玻璃體腔內,原先被混濁的晶體阻擋的光線就可以進入眼內。金針撥障只能暫時的解決部分的問題,由於沒有了晶體屈光作用,患者相當於19D(1900度)左右的遠視,晶體沉入玻璃體腔後,難免會發生炎症,最終導致視力的完全喪失。
2.藥物治療
近10年來,藥物白內障的研究取得了很大的進步,有的已經用於臨床,有的取得了動物實驗的成功,其中包括含硫制抗醌體製劑、醛糖還原酶抑製劑、維生素及能量合劑、天然提取物等,可以進行局部或全身治療。

年齡相關性白內障預防

目前還不能有效地預防白內障,減少引起白內障的危險因素可以減少白內障的發生。如預防紅外線、紫外線和陽光對眼的損傷,預防和控製糖尿病、腎功能不全及嚴重腹瀉,眼局部和全身用藥時要考慮到誘發晶狀體混濁的危險。[1-4]
參考文獻
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