乙型肝炎病毒相關性腎炎

乙型肝炎病毒相關性腎炎概述

乙型肝炎病毒相關性腎炎(HBV-GN)簡稱乙肝相關性腎炎,是指HBV感染人體後通過免疫反應形成免疫複合物,導致腎小球損傷的疾病。

乙型肝炎病毒相關性腎炎病因及發病機制

HBV相關腎炎主要表現為膜性腎病及膜增生性腎炎。一般認為膜性腎病是由於小分子的HBe抗原先種植在腎小球毛細血管襻的上皮下,帶陽性電荷的抗HBe抗體再與預先種植在上皮下的HBe抗原相結合而引起的原位免疫複合物性腎炎所致;膜增生性腎炎則是由於大分子的錶面抗原(HBsAg)及其免疫複合物經由循環免疫複合物性腎炎的機制在腎小球毛細血管襻內皮下沉積所致。

乙型肝炎病毒相關性腎炎臨床表現及病理改變

起病多為兒童及青少年,男性居多,臨床表現多樣。
1.腎臟表現
HBV相關性腎炎臨床表現多樣,主要表現為腎病綜合徵腎炎綜合徵。起病多隱匿,有不同程度水腫和疲乏無力。所有病人均可出現鏡下血尿或蛋白尿,部分病人以腎病綜合徵起病,部分病人有大量腹水。40%有血壓升高,20%腎功能不全。
2.腎外表現
大多數病人肝功能正常,部分病人可合併慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎、重症肝炎甚至肝硬化而出現相應的臨床表現。幾乎所有病人血中HBsAg陽性,60%~80%HBeAg陽性。部分病人肝功異常和轉氨酶升高。極少數可出現低補體血症和冷球蛋白血症
3.腎臟病理學特點
HBV相關性腎炎的病理類型多樣,最常見的為HBV相關性膜性腎病,其次為HBV相關性膜增生性腎炎。HBV相關的膜性腎病有其特點:光鏡下除可見瀰漫性腎小球基底膜增厚及釘突外,增厚的基底膜還常呈鏈環狀,並伴有明顯的系膜細胞和基質增生;免疫熒光檢查除了IgG及C3呈顆粒樣沉積外,也常有IgM、IgA及C1q沉積於毛細血管壁和系膜區;電鏡檢查可見大塊電子緻密物呈多部位分佈,見於上皮下、基底膜內、內皮下及系膜區。根據上述表現,有人認為這種HBV相關的膜性腎病在某些方面既具有特發性膜性腎病,又具有系膜增生性腎炎的病理特點,也有作者稱之為非典型膜性腎病。

乙型肝炎病毒相關性腎炎檢查

1.尿液:可出現血尿及蛋白尿,管型尿尿蛋白主要為白蛋白
2.血生化:往往有白蛋白下降,膽固醇增高,谷丙轉氨酶穀草轉氨酶可升高或正常,血漿蛋白電泳α2及β球蛋白升高,γ球蛋白則往往正常。
3.乙肝血清學標記和HBV-DNA:大多數患者為乙肝大三陽(HBsAg,HBeAg及HBcAb陽性),少數患者為小三陽(HBsAg,HbeAb及HBcAb陽性),單純HBsAg陽性者極少,血中HBV-DNA一般陽性。
4.免疫學檢查:可有低補體血症和冷球蛋白血症,約有50%患者血中補體含量降低,血IgG,IgA增高者,提示病變處於活動狀態,血中循環免疫複合物陽性,血中檢出HBsAg,HBcAb,HBeAg,HBeAb,DNA聚合酶(DNA-P)及HBV-DNA,其中HBeAg,DNA聚合酶(DNA-P)和HBV-DNA是目前認為診斷HBV感染最敏感的指標,然而HBsAg陽性既可支持乙型肝炎相關性腎病的診斷,也可能提示乙型肝炎與腎小球腎炎兩種獨立疾病並存,因此,對腎小球腎炎患者應常規檢查HBsAg,以免遺漏診斷和延誤治療。
5.腎活體組織檢查:是確定乙型肝炎病毒相關性腎炎(HBV-GN)的最終手段,是診斷HBV-GN的必備條件。
(1)病理:HBV感染具有器官泛嗜性,除了主要累及肝臟外,尚可累及腎臟引起腎損害,HBV相關腎炎的腎臟病理類型呈多樣化表現,最常見的是膜性腎小球腎炎,其次為膜增殖性腎小球腎炎,系膜增生性腎小球腎炎,局竈節段性系膜增生或局竈節段硬化性腎小球腎炎及IgA腎病等,病理組織學上,各病理類型的HBV相關腎炎與相應類型的原發性腎小球腎炎表現也相似。
(2)腎組織活檢:診斷是否HBV相關性腎炎必須做腎組織活檢,若腎炎患者在腎組織切片中檢測到HBV抗原陽性,在排除狼瘡性腎炎,特發性膜性腎病等腎病後,即可做出HBV-GN的診斷,免疫熒光檢查發現在腎小球毛細血管襻及系膜區,可見HBsAg,IgM,IgG,C3的沉積,也有作者報道HBeAg和HBcAg在腎小球沉積,電鏡檢查HBV相關腎炎有時可發現病毒樣顆粒,並可見管狀網狀包涵物,提示本病與病毒感染有關。
6.其他應常規做B超,心電圖等檢查。
7.很多報道已將腎小球乙型肝炎病毒抗原染色納入乙型肝炎相關腎炎診斷標準,各種病理類型的乙型肝炎相關腎炎腎活檢標本中全部為HBsAg染色陽性。

乙型肝炎病毒相關性腎炎診斷

目前國際上對HBV相關腎炎並無統一的診斷標準。參照1989年北京座談會的意見,建議國內試用下列三條對HBV相關腎炎進行診斷:①血清HBV抗原陽性;②膜性腎病或膜增生性腎炎,並除外狼瘡性腎炎等繼發性腎小球疾病;③腎組織切片上找到HBV抗原。其中,第③點為最基本條件,缺此項不能診斷。

乙型肝炎病毒相關性腎炎治療與預防

HBV相關腎炎的治療原則是①降低尿蛋白;②防治再發;③保護腎功能及延緩腎臟病進展。
由於HBV相關腎炎為HBV所致,因此有HBV病毒活動複製(如HBV-DNA複製指標陽性)的證據時應積極抗病毒治療。HBV病毒複製陰轉後,部分HBV相關腎炎病人蛋白尿也可減輕甚至陰轉。
有人試用糖皮質激素聯合免疫抑製劑治療HBV相關腎炎,在減少尿蛋白上有時雖可獲得短期效果,但多數無效。而免疫抑制治療可延遲HBV中和抗體的產生、促進HBV-DNA複製而加重病情。只有嚴重低蛋白血症和大量蛋白尿且病毒複製指標陰性時才可應用。用藥時需要監測HBV複製指標。
預防遠重於治療。全面乙型肝炎疫苗接種是根本的預防方法。