小兒金黃色葡萄球菌肺炎

小兒金黃色葡萄球菌肺炎概述

金黃色葡萄球菌肺炎是由金黃色葡萄球菌所致的肺炎。本病大多併發於葡萄球菌敗血症,是兒科臨床常見的細菌性肺炎之一,病情重易發生併發症。多見於幼嬰及新生兒,年長兒也可發生。全年均可發病,以冬春季為多。由於耐藥菌株的出現,治療亦較為困難。

小兒金黃色葡萄球菌肺炎病因

在兒童,尤其是新生兒免疫功能不全是金黃色葡萄球菌感染的重要易感因素。國外研究表明,體重過小及胎齡不足是敗血症的2個高危因素,而且凝固酶陰性的葡萄球菌在新生兒血培養中不容忽視,病原菌由人體體表或黏膜進入體內,由於上述毒素和酶的作用,使其不易被殺滅,並隨血循環播散至全身,肺臟極易被累及,尚可有其他遷徙病竈,亦可由呼吸道感染後直接累及肺臟導致肺部炎症。
金黃色葡萄球菌具有很強的毒力,能產生溶血毒素,血漿凝固酶,去氧核糖核酸分解酶,殺白細胞素,金黃色葡萄球菌肺炎好發於胸膜下組織,以廣泛的出血壞死及多個膿腫形成為特點,細支氣管及其周圍肺泡發生的壞死使氣道內氣體進入壞死區周圍肺間質和肺泡,由於膿性分泌物充塞細支氣管,成為活瓣樣堵塞,使張力逐漸增加而形成肺大皰(肺氣囊腫),鄰近胸膜的膿腫破裂出現膿胸氣胸或膿氣胸。

小兒金黃色葡萄球菌肺炎臨床表現

早期金黃色葡萄球菌肺炎常不易被識別,起病急,肺炎癥狀迅速發展可考慮本病,如近期有上呼吸道感染皮膚癤腫或乳母患乳腺炎的病史,可以協助診斷。
金黃色葡萄球菌肺炎常見於1歲以下的幼嬰。在出現1~2天上呼吸道感染或皮膚小膿皰數日至1周以後,突然出現高熱。年長兒大多有弛張性高熱,但新生兒則可低熱或無熱。肺炎發展迅速,表現為呼吸和心率增速、呻吟、咳嗽、發紺等。有時可有猩紅熱樣皮疹及消化道癥狀,如嘔吐腹瀉腹脹(由於中毒腸麻痹)等。患兒嗜睡或煩躁不安,嚴重者可驚厥,中毒癥狀常較明顯,甚至呈休克狀態。肺部體徵出現較早,早期呼吸音減低,有散在濕啰音。在發展過程中迅速出現肺膿腫,常為散在性小膿腫。膿胸及膿氣胸是本症的特點。併發膿胸或膿氣胸時,叩診濁音、語顫及呼吸音減弱或消失。

小兒金黃色葡萄球菌肺炎檢查

1.實驗室檢查
白細胞計數一般超過15×109~30×109/L,中性粒細胞計數增高,白細胞內可出現中毒顆粒。半數幼嬰可減低到5×109/L以下,而中性粒細胞百分比仍較高。白細胞計數減低多示預後嚴重。C反應蛋白增高。對氣管咳出或吸出物及胸腔穿刺抽出液進行細菌培養陽性者有診斷意義。
2.X線檢查
(1)臨床癥狀與胸片所見不一致。當肺炎初起時,臨床癥狀已很重,而X線徵象卻很少,僅表現為肺紋理重,一側或雙側出現小片浸潤影;當臨床癥狀已明顯好轉時,在胸片上卻可見明顯病變如肺膿腫和肺大皰等現象。
(2)病變發展迅速,甚至在數小時內,小片炎性病變就可發展成膿腫。
(3)病程中,多合併小膿腫、膿氣胸、肺大皰。嚴重的還併發縱隔積氣、皮下氣腫及支氣管胸膜。
(4)胸片上病竈陰影持續時間較一般細菌性肺炎為長,在2個月左右陰影仍不能完全消失。
3.B超
可有肝脾腫大,可發現胸腔積液心包積液等。
4.心電圖
可出現心肌損害。

小兒金黃色葡萄球菌肺炎診斷

根據病史、臨床癥狀和實驗室檢查可以診斷。早期金黃色葡萄球菌肺炎常不易識別。起病急,肺炎癥狀迅速發展時可考慮本病。如近期有上呼吸道感染、皮膚小癤腫或乳母患乳腺炎的病史,可以協助診斷。

小兒金黃色葡萄球菌肺炎鑒別診斷

金葡菌肺炎須與下列疾病相鑒別:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌或肺炎桿菌肺炎,原發性肺結核伴空洞形成或乾酪性肺炎,氣管異物繼發肺膿腫及橫膈疝等。X線上表現的特點,如肺膿腫、大皰性肺氣腫及膿胸或膿氣胸等存在都可作為金葡肺炎診斷的根據;但須與其他細菌性肺炎所引起的膿胸及膿氣胸鑒別。

小兒金黃色葡萄球菌肺炎併發症

重症可能導致死亡的併發症為進展性肺炎,有時伴有呼吸窘迫綜合徵和/或膿毒性休克。胸部X線檢查可發現約25%的患兒有胸膜滲出,少部分有膿胸。有些病例產生病變鄰近部位的感染(如膿胸或化膿性心包炎)。菌血症可造成肺以外的感染病竈,包括膿毒性關節炎心內膜炎腦膜炎腹水

小兒金黃色葡萄球菌肺炎治療

1.抗生素治療
青黴素酶、青黴素類,如苯唑西林,無併發症者療程為2~3周,有肺膿腫或膿胸併發症者治療4~6周,繼發心內膜炎者療程為6周或6周以上。抗氧西林金黃色葡萄菌(MRSA)肺炎,首選糖膚類抗生素如萬古霉素去甲萬古霉素治療:前者l0mg/kg,6小時靜滴一次;或20mg/kg,每12小時一次。後者劑量為16~32mg/kg,分2次靜滴。糖膚類抗生素存在潛在性耳腎毒性,文獻報道萬古霉素引起的腎毒性的發生率在5%~25%,故療程中應監測血藥濃度,定期複查血肌酐、肌酐清除率,並註意平衡功能和聽力監測。重症MRSA肺炎合併腎功損害者,應根據腎功能調整糖膚類劑量。
日本和美國已有對萬古霉素敏感性下降的MRSA(即VISA)分離菌株的報道。利奈唑胺(linezolid)為嗯唑酮類抗革蘭陽性球菌的新型合成抗菌藥,對耐藥球菌包括MRSA在內有良好的抗菌活性,CA-MRSA肺炎也可選用利奈唑胺。替考拉寧對多重耐藥的革蘭陽性球菌具有顯著的抗菌活性,嚴重不良反應罕見。
2.發展成膿胸或膿氣胸的治療
(1)膿液量少,可採用反覆胸腔穿刺抽膿。
(2)膿液增長快、黏稠度大而不易抽出者,施行閉式引流術排放。

小兒金黃色葡萄球菌肺炎預後

併發金葡菌腦膜炎和心包炎或嬰兒張力性氣胸則預後嚴重。病死率高達10%~20%。併發症如膿胸、膿氣胸預後較好,治愈者長期隨訪無後遺肺功能障礙。體弱兒及新生兒預後較差。

小兒金黃色葡萄球菌肺炎預防

1.增強體質,提高自身的免疫力,是預防肺炎的有效途徑。
2.肺炎球菌疫苗保護期可達5年以上,疫苗接種後,少數兒童可在註射局部有輕微腫痛,極少數兒童可出現低熱,均可在2~3天內恢復。
3.必須重視幼托機構居室的衛生清潔,並應及時檢查工作人員是否帶菌,帶菌者給予及時適當的處理。