高鈣血症

高鈣血症概述

高鈣血症是指血清離子鈣濃度的異常升高。由於通常所測定的是總鈣,而不是離子鈣,因此必須註意影響離子鈣的因素。血清白蛋白濃度是臨床上最重要的因素,因為白蛋白是血循環中主要的鈣結合蛋白。在血清白蛋白嚴重降低的情況下(如在惡性腫瘤患者),正常的血清總鈣濃度實際上代表著異常增高的離子鈣濃度。酸鹼度也影響血清鈣與蛋白質的結合,鹼中毒可使離子鈣濃度降低,酸中毒可使之升高。當進入細胞外液的鈣(腸骨)超過了排出的鈣(腸腎)則發生高鈣血症,血鈣濃度高於2.75mmol/L。

高鈣血症病因

1.惡性腫瘤
約20%的惡性腫瘤(如乳腺癌肺癌腎癌甲狀腺癌前列腺癌)患者特別在晚期可發生高鈣血症。這些惡性腫瘤可轉移至骨骼。直接破壞骨組織,將骨鈣釋放出來,引起高鈣血症。此外,有些腫瘤(如上皮細胞樣肺癌、腎癌)可以產生狀旁腺素樣物質、前列腺素E、維生素D樣固醇及破骨細胞活化因子,使骨組織發生吸收而釋放鈣。
2.原發性甲狀旁腺功能亢進
甲狀旁腺激素分泌過多,導致骨組織吸收,從而將大量鈣釋放出來,使血鈣增高。維生素D或其他代謝產物進服過多,顯著增加鈣在腸道內的吸收,從而產生高鈣血症。維生素A進服過多也可以通過增加骨吸收而產生高鈣血症。
3.噻嗪類利尿藥
可使體液排出過多,引起低血容量,使腎小管內鈣再吸收增加,尿鈣排出減少,導致高鈣血症。
4.腎衰竭
急性腎衰竭少尿期,鈣無法隨尿排出,而沉積在軟組織中,這時,低鈣血症所引起的甲狀旁腺激素增加可產生骨吸收,從而導致高鈣血症。在多尿期,亦可發生高鈣血症。
5.甲狀腺功能亢進
甲狀腺激素增多,機體代謝活性增高,骨轉換速度增快,骨組織吸收也相應增加,導致高鈣血症。
6.肢端肥大症
為垂體功能亢進的一種,有腸道鈣吸收增加,也可發生高鈣血症。
7.長期的制動
如石膏固定、截癱,使肌肉加於骨骼的應力顯著減少。由於應力減少導致骨吸收增加,如果腎臟無法廓清鈣,就會產生高鈣血症。

高鈣血症臨床表現

癥狀表現在消化、運動、神經、泌尿等系統。厭食、噁心、嘔吐便秘乏力、肌肉疲勞、肌張力減低,煩渴,多尿;嗜睡,神志不清,甚至昏迷。病程長時,可以發生組織內鈣沉積,如結膜、關節周圍沉積及腎結石。高鈣血症的臨床表現與血鈣升高幅度和速度有關。
1.神經精神癥狀
輕者只有乏力、倦怠、淡漠;重者有頭痛肌無力、腱反射減弱、抑鬱、易激動、步態不穩、語言障礙、聽力、視力和定向力障礙或喪失、木僵、行為異常等精神神經癥狀。高鈣危象時可出現譫妄驚厥、昏迷。神經精神癥狀的發生主要是高鈣對腦細胞的毒性,可干擾腦細胞電生理活動。
2.心血管和呼吸系統癥狀
可引起血壓升高和各種心律失常心電圖可見Q-T間期縮短、ST-T改變、房室傳導阻滯和低血鉀性U波,如未及時治療,可引起致命性心律不齊。因高鈣血症可引起腎排尿增多和電解質紊亂,使支氣管分泌物黏稠,黏膜細胞纖毛活動減弱,支氣管分泌物引流不暢,易導致肺部感染、呼吸困難,甚至呼吸衰竭
3.消化系統癥狀
表現為食欲減退、噁心、嘔吐、腹痛、便秘,重者發生麻痹性腸梗阻。鈣可刺激胃泌素和胃酸分泌,故高鈣血症者易發生消化性潰瘍。鈣異位沉積於胰腺管,且鈣刺激胰酶大量分泌,故可引發急性胰腺炎
4.泌尿系統癥狀
高血鈣可致腎小管損害,使腎小管濃縮功能下降,加之大量鈣從尿中排出,從而引起多尿、煩渴、多飲,甚至失水、電解質紊亂和酸鹼失衡。鈣在腎實質中沉積可引起間質性腎炎、失鹽性腎病、腎鈣質沉積症,最終發展為腎功能衰竭,也易發生泌尿系感染和結石
5.鈣的異位沉著表現
高鈣血症易發生異位鈣沉著,可沉著於血管壁、角膜、結合膜、鼓膜、關節周圍和軟骨,可分別引起肌肉萎縮角膜病、紅眼綜合徵、聽力減退和關節功能障礙等。
6.血液系統癥狀
因鈣離子可激活凝血因子,故可導致廣泛性血栓形成。
7.其他
高血鈣危象是血鈣增高至4mmol/L以上時,表現為多飲、多尿、嚴重脫水、循環衰竭、氮質血症。如不及時搶救,患者可死於腎衰竭和循環衰竭。少數嚴重的病例可有神經系統的表現包括嗜睡、乏力和反射減弱。心電圖Q-T間期縮短提示高鈣血症。心動過緩和Ⅰ度房室傳導阻滯也有報道。急性高鈣血症可出現明顯的血壓升高。胃腸道表現包括無力性便秘和厭食,在嚴重病例可有噁心和嘔吐,不同原因的高鈣血症都可伴隨急性胰腺炎

高鈣血症檢查

1.測定鈣濃度
(1)多次測定血漿中鈣濃度,因為血清總鈣受血清白蛋白的干擾,因此,有人認為測定血漿離子鈣比測定血漿總鈣為優。但是血漿鈣離子受血pH值的影響,故也可發生誤差。
(2)測定血清總鈣時應同時測定血清白蛋白,測定離子鈣時應同時測血pH值,以便糾正所測結果。另外在測離子鈣時註意壓脈帶不宜壓迫時間過長,壓迫時間過長可使血pH值發生改變而使血離子鈣有假性升高。
2.其他輔助檢查
依據病史、癥狀,選做B超、X線檢查、核素掃描和CT檢查。

高鈣血症診斷

正常成人血清總鈣參考範圍為2.25~2.75mmo1/L,血清鈣濃度高於2.75mmo1/L,稱為高鈣血症。按血鈣水平分為輕、中、重度,輕度:血鈣2.75~3.Ommo1/L(11~12mg/dl);中度:血鈣3.0~3.5mmol/L(12~14mg/dl);重度:血鈣>3.5mmo1/L(>14mg/dl,當血鈣水平≥3.75mmo1/L(≥15mg/dl)時稱為高鈣危象。但不同的檢驗方法,參考值也不同,一般高於參考值上限即可診斷為高鈣血症。

高鈣血症治療

應根據血鈣升高的程度採取不同的治療對策。
1.輕度高鈣血症的治療
輕度高鈣血症是指血鈣在2.75~3.0mmol/L之間。高鈣血症治療的目的在於將血鈣降低。對甲狀旁腺功能亢進者的處理尚有不同意見,如無威脅生命的高鈣血症、骨密度正常者可進行監測,觀察血清鈣、腎功能、骨密度和尿鈣排泄。當有下列情況者應考慮手術治療:
(1)血鈣高於2.85mmol/L。
(2)有威脅生命的高鈣血症發作。
(3)肌酐清除減少到只有同年齡健康人的70%。
(4)有腎結石。
(5)24小時尿鈣>100μmol(400mg)。
(6)骨密度減低,超過正常人的2SD。
可採用鈣受體協同劑R-568。此藥抑制PTH分泌,抑制的程度與劑量相關。用最大劑量時可使血離子鈣降低,但確切的作用還待長期臨床試用。最近發現絕經後婦女求偶素缺乏與甲狀旁腺功能亢進有關。用求偶素替代治療可使血鈣降低(降低0.125~0.25mmol/L),尿鈣也減少,但血漿PTH無變化。求偶素還可防止骨丟失和心血管病的發生。輕度高鈣血症患者應避免使用所有的利尿藥,因利尿藥雖可增加尿鈣排泄,但也使細胞外液縮減而增加鈣從腎小管重吸收,從而使血鈣升高。噻嗪類利尿藥應禁用,此類利尿藥可減少尿鈣排泄。雙磷酸鹽對甲狀旁腺功能亢進症引起輕度高鈣血症降血鈣的作用不大,故不需採用。
2.中度高鈣血症的治療
中度高鈣血症指血鈣濃度在3.0~3.4mmol/L之間。此等患者癥狀與血鈣升高的速率有關。除治療引起高鈣血症的原發性疾病外,可採取後述治療措施包括:
(1)靜脈滴註生理鹽水擴容,使患者輕度“水化”。
(2)如果欲使血鈣下降快些,可用襻利尿藥(但禁用噻嗪類利尿藥)。如有腎功能不全,袢利尿藥劑量要大些。靜脈滴註生理鹽水加用袢利尿藥可使血鈣在1~2天內下降0.25~0.75mmol/L,如果血鈣下降不理想,可再加用雙磷酸鹽口服。
3.重度高鈣血症的治療
重度高鈣血症指血鈣在3.75mmol/L(13.5mg/dl)以上,即高鈣危象。不管有無癥狀均應緊急處理,治療方法包括:
(1)擴充血容量。
(2)增加尿鈣排泄。
(3)減少骨的重吸收。
(4)治療原發性疾病。
擴充血容量可使血鈣稀釋,增加尿鈣排泄。只要患者心臟功能可以耐受,在監測血鈣和其他電解質、血流動力學變化情況下,可輸入較大量的生理鹽水。用襻利尿劑可增加尿鈣排泄。用雙磷酸鹽以減少骨的重吸收,使血鈣不被動員進入血液。 
4.急性高鈣血症發作治療
(1)靜脈補液以增加細胞外容積,隨後用鈉利尿藥,如利尿酸鈉、速尿,可增加尿鈉排出,則尿鈣排出亦相應增加,從而糾正高鈣血症。但有腎功能不足、充血性心力衰竭的患者禁忌。
(2)靜脈磷酸鹽治療,使鈣同磷酸鹽結合,形成磷酸鈣,並沉積在軟組織中,這樣,可以很快使血漿鈣下降;但可以引起腎功能衰竭。因此甚少應用。
(3)降鈣素腎上腺皮質激素,降鈣素可以抑制骨吸收,增加尿鈣排出,但使用後有些患者很快失效,有些患者則效果不佳,皮質激素可以抑制腸鈣吸收,並可以增強降鈣素的作用。
(4)細胞毒性藥物,如光輝霉素,可使正在發生吸收的骨組織受到藥物的直接毒性作用,因此對高鈣血症有效。但可導致血小板減少、出血及腎衰竭,應慎用。
(5)二磷酸鹽,可以抑制骨吸收,抑制腸道鈣吸收,因此可糾正高鈣血症。高鈣降低後,再針對病因治療。
5.慢性高鈣血症治療
應該針對病因進行治療,此外應控制飲食中的鈣含量,藥物方面可以考慮:
(1)口服二膦酸鹽,但腎功能不全的患者禁用。
(2)皮質激素治療,對惡性腫瘤引起的高鈣血症有效,但長期應用有副作用

高鈣血症鑒別診斷

要和可引起高鈣血症的有關疾病鑒別:①惡性腫瘤性高鈣血症。②多發性骨髓瘤。③原發性甲狀旁腺功能亢進。④結節病。⑤維生素A或D中毒。⑥甲狀腺功能亢進。⑦繼發性甲狀旁腺功能亢進。⑧假性甲狀旁腺功能亢進。⑨鈣受體病等。