腸系膜血管缺血性疾病

腸系膜血管缺血性疾病概述

腸系膜血管缺血性疾病是由各種原因引起腸道急性或慢性血流灌註不足、迴流受阻所致的腸壁缺血壞死和腸管運動功能障礙的一種綜合徵。凡全身血液循環動力異常、腸系膜血管病變以及其他全身或局部疾病引起的腸壁缺血,均可引發本病。此病可累及全消化道,但以左半結腸較為常見,尤以結腸脾曲多見。這是由於結腸脾曲是由腸系膜上、下動脈末梢吻合部供血,對抗缺血的能力最弱,易於發生供血不足。這類疾病已不少見,其中以發生於腸系膜動脈,特別腸系膜上動脈者多於腸系膜靜脈。因腸系膜血管急性血循環障礙而導致腸管缺血壞死,臨床上表現為血運性腸梗阻。臨床可分為急性腸系膜缺血、慢性腸系膜缺血及結腸缺血。

腸系膜血管缺血性疾病病因

1.腸系膜上動脈栓塞
腸系膜上動脈栓塞可使腸系膜上動脈血供突然減少或消失,導致腸壁肌肉功能障礙,腸急性缺血、壞死,是小腸血運障礙性腸梗阻中最常見的一種。臨床上腸系膜上動脈栓塞是一種少見的疾病,但其一旦發生,病情極其凶險,病死率極高。腸系膜上動脈栓塞,栓子多來自心臟,如心肌梗死後的壁栓,心瓣膜病,心房纖顫心內膜炎等;也可來自主動脈壁上粥樣斑塊。栓塞可發生在腸系膜上動脈出口處,更多見於遠側較窄處,常見部位在中結腸動脈出口以下。
2.腸系膜上動脈血栓形成
腸系膜上動脈血栓形成,大多在動脈硬化性阻塞或狹窄的基礎上發生,常涉及整個腸系膜上動脈,也有較局限者。腸系膜上動脈栓塞的栓子主要來源於心臟,如心肌梗死後的壁栓,亞急性細菌性心內膜炎的瓣膜贅生物,風濕性心臟瓣膜病變處的贅生物,左心耳、左心房附壁血栓的脫落以及人工瓣膜置換術後形成的血栓脫落等;也有來源於大動脈粥樣硬化的附壁血栓,粥樣斑塊的脫落和膿腫,膿毒血症的細菌栓子等。
3.腸系膜上靜脈血栓形成
腸系膜上靜脈血栓形成,可繼發於腹腔感染肝硬化門靜脈高壓致血流淤滯、真性紅細胞增多症、高凝狀態和外傷或手術造成血管損傷等。
腸系膜上靜脈血栓形成可分為原發性和繼發性兩種。病因明確者稱為繼發性,病因不明者稱為原發性或特發性。隨著對遺傳性凝血功能障礙診斷以及高凝狀態識別能力的增強,特發性病例在本病所占的比例在逐漸縮小,目前大部分的腸系膜靜脈血栓形成可以獲得病因診斷。最為常見的原因是遺傳性或獲得性疾病所導致的高凝狀態,如腫瘤、腹腔炎症、手術後、肝硬化及門靜脈高壓。年輕女性腸系膜上靜脈栓塞患者中有部分使用口服避孕藥

腸系膜血管缺血性疾病臨床表現

根據腸系膜血管阻塞的性質、部位、範圍和發生的緩急,臨床表現各有差別。一般阻塞發生過程越急、範圍越廣,表現越嚴重。動脈阻塞的癥狀又較靜脈阻塞急而嚴重。一般發病急驟,早期表現為突然發生劇烈的腹部絞痛,噁心、嘔吐頻繁,腹瀉,腹部平坦、柔軟,可有輕度壓痛,腸鳴音活躍或正常。其特點是嚴重的癥狀與輕微的體徵不相稱,全身改變也不明顯,但如血管閉塞範圍廣泛,也可較早出現休克。隨著腸壞死和腹膜炎的發展,腹脹漸趨明顯,腸鳴音消失,出現腹部壓痛、腹肌緊張腹膜刺激徵。嘔出暗紅色血性液體或出現血便,腹腔穿刺抽出液也為血性。血象多表現血液濃縮,白細胞計數在病程早期便可明顯升高,常達20×109/L以上。腸系膜上動脈血栓形成的患者,常先有慢性腸系膜上動脈缺血的徵象,表現為飽餐後腹痛,以致患者不敢進食、日漸消瘦,並伴有慢性腹瀉等腸道吸收不良的癥狀。當血栓形成突然引起急性完全性血管阻塞時,則表現與腸系膜上動脈栓塞相似。腸系膜上靜脈血栓形成的癥狀發展較慢,多有腹部不適、便秘或腹瀉等前驅癥狀。數日至數周後可突然劇烈腹痛、持續性嘔吐,但嘔血便血更為多見,腹脹和腹部壓痛,腸鳴音減少。

腸系膜血管缺血性疾病檢查

1.血清學檢查
多數患者外周血白細胞增多,(10~30)×109/L,血沉增快20~100mm/L,可出現血清轉氨酶、肌酸激酶乳酸脫氫酶鹼性磷酸酶增高,腹水澱粉酶增高及代謝性酸中毒。代謝性酸中毒以及血清乳酸水平升高可用來判定存在腸壞死,但這些常是疾病晚期的表現。
2.腹部觸診
腸腔出現指壓徵提示腸黏膜缺血,腸壁氣腫或門靜脈游離氣體,是腸系膜靜脈血栓形成所導致的腸梗死的特征性表現。
3.腹部彩色多普勒超聲檢查
腹部彩色多普勒超聲檢查,可見缺血腸斷的血流明顯少於正常,有助於確定缺血範圍,可發現腸系膜靜脈血栓。
4.CT檢查
對於懷疑有腸系膜靜脈血栓形成的病例,應選用計算機斷層掃描(CT)。CT檢查可以使絕大多數患者獲得診斷,但對於早期門靜脈內小的血栓的診斷準確性降低。CT可見腸系膜上靜脈增寬,其中可見低密度信號,強化階段可見周邊強化,呈“牛眼徵”。
5.選擇性腸系膜血管造影
可以顯示位於大的靜脈內的血栓,或腸繫上膜靜脈顯影延遲。
6.磁共振成像
對診斷腸系膜上靜脈血栓形成具有較高的敏感性和特異性。
7.診斷性腹腔穿刺
腸系膜靜脈血栓形成的患者可以有漿液血性腹水,這時診斷性腹腔穿刺可能會對診斷有所幫助。
8.內鏡超聲檢查
可以發現腸系膜靜脈血栓形成,但由於在檢查中造成腸管擴張,最好用於無急性癥狀的患者。
9.X線檢查
腹部平片多數早期可見局限性痙攣,隨後見腸腔集氣,病變腸段結腸袋消失,但無特征性;部分患者可見類似小腸Kerckring皺襞樣的橫嵴,後者為本病的特征性X線徵象之一。

腸系膜血管缺血性疾病診斷

本病的診斷主要依靠病史和臨床表現,腹部X線平片顯示受累小腸、結腸輕度或中度擴張脹氣,晚期由於腸腔和腹腔內大量積液,平片顯示腹部普遍密度增高。選擇性動脈造影對診斷有重要意義。

腸系膜血管缺血性疾病治療

應及早診斷,及早治療,治療方法包括支持療法和手術治療。腸系膜上動脈栓塞可行取栓術,血栓形成則可行血栓內膜切除或腸系膜上動脈-腹主動脈“搭橋”手術,如果已有腸壞死,應作腸切除術。腸系膜上靜脈血栓形成需施行腸切除術,切除範圍應包括全部有靜脈血栓形成的腸系膜,否則術後靜脈血栓有繼續發展的可能,術後應繼續行抗凝治療。