妊娠期心臟病

妊娠期心臟病概述

臟病可分為兩大類,第一類為妊娠之前就存在的心臟病,以風濕性及先天性心臟病居多,高血壓性心臟病二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病少見;第二類是妊娠誘發的心臟病,如妊娠期高血壓疾病心臟病、圍生期心臟病。

妊娠期心臟病病因

心臟病的種類:先天性心臟病、風濕性心臟病、妊高徵心臟病、圍生產期心肌病心肌炎。妊娠32-34周及以後、分娩期及產後3日內心臟負擔最重,易發生心力衰竭。心臟病對胎兒的影響與病情嚴重程度及心功能代償狀態有關。
1.原有的心臟病變(25%)
原先存在的心臟病,以風濕性及先天性心臟病居多,高血壓性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病少見。 
2.妊娠因素(35%)
由妊娠誘發的心臟病,如妊高徵心臟病、圍生期心臟病。
(1)妊娠期的血容量增加。
(2)心輸出血量增加,在妊娠13到23周達高峰。
(3)妊娠期膈肌上升,大血管扭曲,心臟及血管位置改變,加重心臟負擔。
(4)妊娠期新陳代謝增高。

妊娠期心臟病臨床表現

衰竭心臟病
患者若原來心功能已受損或勉強代償,可因妊娠而進一步使心功能代償不全。風濕性心臟病孕婦心功能不全表現為:
(1)肺充血  多見於二尖瓣病變,患者氣急、勞累後更甚,兩肺基底部有細濕啰音。X線檢查示間質水腫
(2)急性肺水腫  多見於重度二尖瓣狹窄。由於高血容量使肺動脈壓增高所致。患者突然氣急,不能平卧,咳嗽,咯泡沫樣痰或血,兩肺散在哮鳴音或濕啰音。
(3)右心衰竭  常見於年齡較大、心臟擴大較顯著、有心房顫動者,平時即有勞動力減退,或曾有心衰史。在先心病孕婦中,動脈導管未閉房間隔缺損室間隔缺損等伴有肺動脈高壓者,常導致右心衰竭、肺動脈瓣狹窄法洛四聯症。由於右心室壓力負荷過重,也多表現為右心衰竭。主動脈瓣狹窄則可因左心室壓力負荷過重而表現左心衰竭
2.感染性心內膜炎
無論風心病或先心病,均可因菌血症而併發感染性心內膜炎。如不及時控制,可促發心力衰竭而致死。
3.缺氧及發紺
發紺型先心病病人,平時就有缺氧及發紺,妊娠期外周阻力低,發紺加重。非發紺型、左至右分流的先心病孕婦,若因失血等原因而血壓下降,可致暫時性逆向分流,即右至左分流,從而引起發紺及缺氧。
4.栓塞
妊娠期間,血液處於高凝狀態,加上心臟病伴有的靜脈壓增高及靜脈血液淤滯,易於併發栓塞症。血栓可能來自盆腔,引起肺栓塞,使肺循環壓力增高,從而激發肺水腫,或使左至右分流逆轉為右至左分流。若為左右心腔交通的先心病,則血栓可能通過缺損而造成周圍動脈栓塞

妊娠期心臟病檢查

1.常規心電圖檢查有助診斷。
2.超聲心動圖有助於確診有無肺動脈高壓及先天性心臟病的類別。

妊娠期心臟病診斷

列異常,應考慮存在器質性心臟病。
1.Ⅲ級以上、粗糙的收縮期雜音
2.舒張期雜音
3.嚴重的心律失常,如心房顫動或撲動、房室傳導阻滯等。
4.X線攝片示心影明顯擴大,尤其個別心房或心室明顯擴大。
5.超聲心動圖顯示心瓣膜、心房和心室病變。

妊娠期心臟病治療

妊娠的指徵
原有心臟病的婦女能否耐受妊娠,取決於多方面的因素,如心臟病的種類、病變程度、心功能狀況、有無併發症等。在評估心臟病孕婦耐受妊娠的能力時,既需慎重考慮妊娠可能加重心臟負擔而危及生命,也要避免過多顧慮,致使能勝任者喪失生育機會。凡有下列情況者,一般不適宜妊娠,應及早終止。
(1)心臟病變較重,心功能Ⅲ級以上,或曾有心衰史。
(2)風心病伴有肺動脈高壓、慢性心房顫動、高度房室傳導阻滯,或近期併發細菌性心內膜炎。
(3)先心病有明顯發紺或肺動脈高壓。
(4)合併其他較嚴重的疾病,如腎炎、重度高血壓肺結核等。但如妊娠已超過3個月,一般不考慮終止妊娠,因對有病心臟來說,此時終止妊娠其危險性不亞於繼續妊娠。如已發生心力衰竭,則仍以適時終止妊娠為宜。
2.繼續妊娠的監護
心力衰竭是心臟病孕婦的致命傷。因此,加強孕期監護的目的在於預防心力衰竭,而具體措施可概括為減輕心臟負擔與提高心臟代償功能兩項。
(1)減輕心臟負擔應註意以下幾方面  ①限制體力活動,增加休息時間,每日至少保證睡眠10~12小時。儘量取左側卧位,以增加心搏出量及保持回心血量的穩定。②保持精神愉悅,避免情緒激動。③進高蛋白、低脂肪、多維生素飲食,限制鈉鹽攝入,每日食鹽3~5克,以防水腫。合理營養,控制體重的增加速度,每周不超過0.5千克,整個孕期不超過10千克。④消除損害心功能的各種因素,如貧血、低蛋白血症、維生素(尤其是B1)缺乏、感染、妊娠高血壓綜合徵。⑤如需輸血,多次小量(150~200ml);如需補液,限制在500~1000ml/d,滴速<10~15滴/分鐘。
(2)提高心臟代償功能包括以下幾方面  ①心血管手術  病情較重、心功能Ⅲ~Ⅳ級、手術不複雜、麻醉要求不高者可在妊娠3~4個月時進行。緊急的二尖瓣分離術(單純二尖瓣狹窄引起急性肺水腫)可在產前施行。未閉動脈導管患病期間發生心力衰竭,或有動脈導管感染時,有手術指徵。②洋地黃化  心臟病孕婦若無心力衰竭的癥狀和體徵,一般不需洋地黃治療,因為此時應用洋地黃不起作用。況且孕期應用洋地黃不能保證產時不發生心力衰竭,一旦發生反應而造成當時加用藥物困難。再者,迅速洋地黃化可在幾分鐘內發揮效應,如密切觀察病情變化,不難及時控制早期心力衰竭。因此,通常僅在出現心力衰竭先兆或早期心力衰竭、心功能Ⅲ級者妊娠28~32周時(即孕期血流動力學負荷高峰之前)應用洋地黃。由於孕婦對洋地黃的耐受性較差,易於中毒,故宜選用快速製劑,如去乙酰毛花苷(西地蘭)或毒毛花苷K毒(毒毛旋花子甙K)。維持治療則選用排泄較快的地高辛,一般用至產後4~6周血循環恢復正常為止。
此外,心功能Ⅰ級、Ⅱ級的孕婦應增加產前檢查次數,20周以前至少每2周由心內科、產科醫師檢查一次,以後每周一次,必要時進行家庭隨訪。除觀察產科情況外,主要瞭解心臟代償功能及各種癥狀,定期作心電圖、超聲心動圖檢查,以利對病情作出全面估計,發現異常。有心力衰竭先兆,立即住院治療。預產期前2周入院待產,既能獲充分休息,也便於檢查觀察。凡心功能Ⅲ級或有心力衰竭者應住院治療,並留院等待分娩。
3.分娩期與產褥期的處理
(1)分娩方式的選擇  心臟病孕婦的分娩方式,主要取決於心功能狀態及產科情況。①剖宮產  剖宮產可在較短時間內結束分娩,從而避免長時間子宮收縮所引起的血流動力學變化,減輕疲勞和疼痛等引起的心臟負荷。②陰道分娩  心功能Ⅰ~Ⅱ級者,除非有產科併發症,原則上經陰道分娩。心臟病孕婦的平均產程和正常孕婦相比,無明顯差別,但必須由專人負責,密切監護。
(2)產褥期處理要點  由於加強孕期及產時監護,患者多能順利過關。但是,若放鬆產褥期監護,則很有可能功虧一簣。據統計,75%心臟病孕產婦死亡發生於產褥早期。①繼續用抗生素防止感染,以杜絕亞急性細菌性心內膜炎的發生。②曾有心力衰竭的產婦,應繼續服用強心藥物。③註意體溫脈搏、呼吸及血壓變化,以及子宮縮復與出血情況。④產後卧床休息24~72小時,重症心臟病產婦應取半卧位,以減少回心血量,並吸氧。如無心力衰竭表現,鼓勵早期起床活動。有心力衰竭者,則卧床休息,期間應多活動下肢,以防血栓性靜脈炎。⑤心功能Ⅲ級以上的產婦,產後不授乳。哺乳增加機體代謝與液量需要,可使病情加重。⑥產後至少住院觀察2周,待心功能好轉後始可出院。出院後仍需充分休息,限制活動量。嚴格避孕
4.心力衰竭的診治
心臟病是心力衰竭的發生基礎。從妊娠、分娩及產褥期血流動力學變化對心髒的影響來看,妊娠32~34周、分娩期及產褥期的最初3天,是心臟病患者最危險的時期,極易發生心力衰竭。
(1)早期診斷  心臟代償功能的分級亦即心力衰竭的分度:心功能Ⅱ級=輕度心力衰竭,心功能Ⅲ級=中度心力衰竭,心功能Ⅳ級=重度心力衰竭。心力衰竭的早期癥狀為:無其他原因可解釋的倦怠,輕微活動後即感胸悶、氣急,睡眠中氣短、憋醒和(或)頭部須墊高,肝區脹痛,下肢水腫。早期體徵有:休息時,心率>120次/分,呼吸>24次/分,頸靜脈搏動增強,肺底濕啰音,交替脈舒張期奔馬律尿量減少及體重增加。心電圖V1P波終末向量陽性。胸部連續攝片(立位)顯示兩肺中上野的肺靜脈紋理增粗。
(2)治療原則  妊娠合併心力衰竭與非妊娠者心力衰竭的治療原則類同。①強心  應用快速洋地黃製劑,以改善心肌狀況。奏效後改服排泄較快的地高辛維持。孕婦對洋地黃類強心藥的耐受性較差,需密切觀察有無毒性癥狀出現。②利尿  作用是降低循環血容量及減輕肺水腫。可重覆使用,但需註意電解質平衡。③擴血管  心力衰竭時,多有外周血管收縮增強,致心臟後負荷增加。應用擴血管藥可起“內放血”作用。④鎮靜  小劑量嗎啡稀釋後靜脈註射,不僅有鎮靜、止痛、抑制過度興奮的呼吸中樞及擴張外周血管,減輕心臟前後負荷的作用,而且可抗心律失常。常用於急性左心衰竭、肺水腫搶救。⑤減少回心靜脈血量  用止血帶加壓四肢,每隔5分鐘輪流松解一個肢体。半卧位且雙足下垂可起相同作用。⑥抗心律失常  心律失常可由心力衰竭所致,亦可誘發或加重心力衰竭,嚴重者應及時糾正。

妊娠期心臟病預防

時有器質性心臟病的育齡婦女,如有以下情況則不宜妊娠
(1)心功能Ⅲ級或Ⅲ級以上,嚴重的二尖瓣狹窄伴有肺動脈高壓,或有較明顯發紺的先天性心臟病,應先行修複手術,如不願手術或不能手術者。
(2)風濕性心臟病伴有心房顫動者或心率快難以控制者。
(3)心臟明顯擴大(提示有心肌損害或嚴重瓣膜病變)或曾有腦栓塞恢復不全者。
(4)曾有心力衰竭史或伴有嚴重的內科併發症,如慢性腎炎、肺結核患者。上述患者應嚴格避孕。
2.妊娠期
(1)治療性人工流產  患器質性心臟病的孕婦,如有上述不宜妊娠的指徵,應儘早做人工流產。妊娠3個月內可行吸宮術,妊娠超過3個月,應選擇適合的中止妊娠措施。孕期出現心力衰竭者,須待心衰控制後再做人工流產。
(2)加強產前檢查  心功能Ⅰ、Ⅱ級孕婦可繼續妊娠,應從孕早期開始進行系統產前檢查,嚴密觀察心功能情況。最好由產科和內科共同監護。心功能Ⅰ級或Ⅱ級患者孕期勞累或有上呼吸道感染時,可迅速惡化為Ⅲ級,甚至出現心力衰竭。
(3)預防心衰  每天夜間保證睡眠10小時,日間餐後休息0.5~1小時。限制活動量,限制食鹽量,每天不超過4克。積極防治貧血,給予鐵劑葉酸、維生素B和C、鈣劑等。加強營養。整個妊娠期體重增加不宜超過11公斤。
(4)早期發現心衰  當體力突然下降、陣咳、心率加快、肺底持續濕啰音,且咳嗽後不消失,水腫加重或體重增長過快時,均應提高警惕。
(5)及時治療急性心衰  取半卧位,以利呼吸和減少回心血量,立即吸氧,給予鎮靜劑、利尿劑(一般以速尿靜註或口服),靜註強心藥物西地蘭或毒毛旋花子甙K。癥狀改善後可酌情口服毛地黃製劑地戈辛。
(6)適時入院  即使無癥狀,也應於預產期前2周入院。孕期心功能惡化為Ⅲ級或有感染者應及時住院治療。
(7)有心臟病手術史者的處理仍取決於手術後心臟功能情況。
3.分娩期
(1)產程開始即應給抗生素,積極防治感染。每日4次測體溫,勤數脈搏和呼吸。
(2)使產婦安靜休息,可給少量鎮靜劑,間斷吸氧,預防心衰和胎兒宮內窘迫
(3)如無剖宮產指徵,可經陰道分娩,但應儘量縮短產程。可行會陰側切術、產鉗術等。嚴密觀察心功能情況。因產程延長可加重心臟負擔,故可適當放寬剖宮產指徵。以硬膜外麻醉為宜。如發生心衰,須積極控制心衰後再行剖宮產術。
(4)胎兒娩出後腹部放置沙袋加壓,防止腹壓驟然降低發生心衰,並立即肌註嗎啡或苯巴比妥鈉。如產後出血超過300毫升,肌註催產素。需輸血輸液時,應註意速度勿過快。
4.產褥期
產婦充分休息。觀察體溫、脈搏、心率、血壓及陰道出血情況,警惕心衰及感染,繼續應用抗生素。如果心臟功能差,不適宜再次妊娠的婦女可採取長效避孕措施。