手術後膈疝

手術後膈疝概述

是指途經膈肌的手術,因術中對其修補不嚴密或術後裂開,腹腔內臟器(胃腸)突入胸腔併發的內疝。多發生於食管癌賁門癌切除術後,賁門失弛緩症食管裂孔疝膈疝手術後比較少見。

手術後膈疝病因

1.膈肌切口愈合不牢
食管癌或賁門癌手術、賁門失弛緩症手術、食管裂孔疝或膈疝手術、經胸腹聯合的其他手術,需要切開膈肌進行器官切除,或進行食管和胃的游離和重建,或需要擴大膈肌食管裂孔進行手術操作。通常情況下,縫合一般在術後1周左右愈合。如果因膈肌周圍感染以及營養不良影響膈肌愈合等,即可導致其裂開或撕裂,出現新裂隙。在胸腔和腹腔之間的壓力差作用下,胃、腸管或其他腹內器官通過膈肌裂隙進入胸腔,形成術後膈疝。其發生時間多在術後1周之內。
2.胸腔和腹腔之間的壓力差過大
在正常情況下,腹腔內壓力略高於大氣壓力,而胸腔內壓力則略低於大氣壓力,形成一個壓差,以利於呼吸和血液循環。經胸、腹和膈肌手術後,可因麻醉、手術刺激等因素導致胃腸脹氣引起腹脹和腹腔內壓力升高,患者咳嗽排痰、轉動體位、或用力排便時尤為明顯,同時亦可出現胸內肺膨脹不全或肺不張等併發症,使胸腔內負壓進一步增大,胸腔和腹腔之間的壓力差明顯增加。在膈肌修複不夠嚴密或膈肌愈合不良的情況下,腹、胸腔間的壓力差可能促成膈疝的發生。

手術後膈疝臨床表現

術後膈疝多發生於術後早期,也可於術後1~2年後才出現。一般而言,術後膈疝癥狀出現的越晚病情越輕。
1.腸梗阻表現
疝入腸管不多,無血供障礙和(或)腸道的梗阻時,癥狀多較輕。可以是長期的、較輕的、間歇性的低位不全腸梗阻表現,如長期間歇性腹部疼痛、腹脹等。亦有在上述慢性病史的基礎上出現急性腸梗阻的表現,病情突然加重者。
2.肺萎陷表現
若疝入腸管較多,肺受壓萎陷或不張,患者可有呼吸困難
3.腸絞窄表現
發生腸管嵌頓和絞窄、甚至壞死和穿孔時,可導致急性胸腔感染,癥狀多較重,可表現為突發性劇烈腹部絞痛、進行性加劇,頻繁嘔吐,腹脹,肛門停止排氣、排便,腹脹或腹部局限性膨隆,有時可見蠕動波,觸及壓痛性包塊,腸鳴音亢進;呼吸困難,患側呼吸音低等。重者可出現休克表現。
術後膈疝的診斷一般無大困難。如途經膈肌的手術後出現膈疝的癥狀和體徵,胸部正、側位X線平片發現術側胸膜腔有含氣或含氣液面的腸袢,即可明確診斷。部分患者因術後胸膜反應較重出現包裹性積液等,可掩蓋膈疝的存在,影響診斷。必要時應行鋇灌腸檢查,如發現鋇劑在膈下有截止現象、或鋇劑進入胸腔,膈疝診斷可明確。

手術後膈疝檢查

當併發肺不張而排痰不暢時,可出現發熱白細胞計數升高。
1.胸部正、側位X線平片
可發現術側胸膜腔有含氣或含氣液面的腸袢,部分患者因術後胸膜反應較重出現包裹性積液徵象。
2.X線鋇灌腸檢查
可發現鋇劑在膈下有截止現象,或鋇劑進入胸腔。

手術後膈疝診斷

術後膈疝的診斷一般無大困難。如膈肌的手術後出現膈疝的癥狀和體徵,胸部正、側位X線平片發現術側胸膜腔有含氣或含氣液面的腸袢,即可明確診斷。部分病人因術後胸膜反應較重出現包裹性積液等,可掩蓋膈疝的存在,影響診斷。必要時應行鋇灌腸檢查,如發現鋇劑在膈下有截止現象、或鋇劑進入胸腔,膈疝診斷可明確。如上述仍不能確診、且病人癥狀持續存在時,須於短時間內重覆檢查,多數病人隨著病情的發展,疝入胸腔內的腸疝可在短時間內膨脹積氣更為明顯,一般易被髮現。

手術後膈疝治療

術後膈疝一旦明確診斷,只要患者全身情況允許,無手術禁忌證,應儘早手術處理。手術原則是將疝入臟器複位至腹腔並修複疝環(膈肌裂口)。對於無癥狀的術後膈疝,原則上應擇期手術治療,否則有可能隨時發生嚴重的腸管嵌頓梗阻,甚至絞窄、壞死危及患者生命。
對於術後1周之內併發膈疝者,由於疝入胸腔內的腸管尚無與胸腔內器官發生粘連,可以經原胸部切口入路實施手術,亦可考慮經腹手術治療。對於術後晚期發生膈疝或確診較晚,或估計疝入胸腔內的臟器已與胸內器官發生粘連的患者,應採取經胸進路手術治療。因為此種情況,只有在胸內手術才能比較容易分離粘連,且經胸部修複疝環(膈肌裂孔)也較經腹方便。如果疝入的臟器沒有發生絞窄、壞死,或雖疑有血供障礙,但經處理迅速恢復,可將疝入腸袢回納腹腔並修補疝環,一般能獲得良好效果。如疝入胸腔的臟器已發生絞窄、壞死,或有血供障礙但經處理其血運不能恢復,應行腸管切除和一期吻合術。對疝入胸腔內的腸管已發生壞死、穿孔和急性胸腔感染,而且一般情況差的病例,須先行胸腔引流、腸減壓手術,術後予以抗感染、抗休克、輸血、補液、糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂以及營養支持等治療,待患者情況穩定、一般狀況好轉後再行腸切除吻合術,但此類患者預後多不佳。