垂體瘤

垂體瘤概述

垂體瘤是一組從垂體前葉和後葉及顱咽管上皮殘餘細胞發生的腫瘤。臨床上有明顯癥狀者約占顱內腫瘤的10%。男性略多於女性,垂體瘤通常發生於青壯年時期,常常會影響患者的生長髮育、生育功能、學習和工作能力。臨床表現為激素分泌異常症群、腫瘤壓迫垂體周圍組織的症群、垂體卒中和其他垂體前葉功能減退表現。

垂體瘤病因

是一組從垂體前葉和後葉及顱咽管上皮殘餘細胞發生的腫瘤。垂體腺瘤的發病機制目前有兩種學說,一為垂體細胞自身缺陷學說,另一為下丘腦調控失常學說。
1.下丘腦調節功能失常
(1)下丘腦多肽激素促發垂體細胞的增殖,如移植入GHRH基因後,可引發大鼠促GH細胞增生,併進而發展成真正的垂體腫瘤。
(2)抑制因素的缺乏對腫瘤發生也可起促進作用,如ACTH腺瘤可發生於原發性腎上腺皮質功能低下的病人。
2.垂體細胞自身缺陷學說
(1)垂體腺瘤來源於一個突變的細胞,並隨之發生單克隆擴增或自身突變導致的細胞複製。
(2)外部促發因素的介入或缺乏抑制因素:①DA(多巴胺)受體基因表達的缺陷。②癌基因抑癌基因的作用:癌基因實際上是參與細胞正常生長調節的一類基因,有些癌基因產物即是生長因子及其受體,另一些則是參與生長信號在細胞內的傳遞過程,其表達的異常均可導致異常的細胞增生。

垂體瘤臨床表現

1.激素分泌異常症群
激素分泌過多症群,如生長激素過多引起肢端肥大症;激素分泌過少症群。當無功能腫瘤增大,正常垂體組織遭受破壞時,因促性腺激素分泌減少而閉經。不育或陽痿常最早發生而多見。
2.腫瘤壓迫垂體周圍組織的症群
(1)神經纖維刺激症  呈持續性頭痛
(2)視神經、視交叉及視神經束壓迫症  患者出現視力減退、視野缺損和眼底改變;其他壓迫症群。
3.垂體卒中
4.其他
垂體前葉功能減退表現。

垂體瘤檢查

1.顱X線平片
正側位片示蝶鞍增大、變形、鞍底下陷,有雙底,鞍背變薄向後豎起,骨質常吸收破壞;
2.CT掃描
垂體密度高於腦組織;
3.磁共振成像(MRI)
對垂體軟組織的分辨力優於CT,可彌補CT的不足;
4.氣腦和腦血管造影

垂體瘤診斷

1.臨床表現
病人年齡,性別,患病後不適癥狀,身體的變化。
2.內分泌檢查
由於多數垂體瘤具有分泌激素的功能,在臨床表現不明顯,影像學尚不能提示有腫瘤時,垂體瘤激素已經發生改變。一些垂體瘤病例單純靠內分泌檢測即可做確診。
3.影像學
(1)頭顱X線平片  這是比較原始的診斷方法,根據蝶鞍骨質的變化、鞍區鈣化等變化判斷有無腫瘤及鑒別診斷。
(2)CT掃描  僅對大型垂體瘤有診斷價值,微小垂體瘤容易漏診。不能作為診斷垂體瘤的主要工具。
(3)MRI檢查  是診斷垂體瘤最重要的工具,可以清楚地顯示腫瘤的大小,形態,位置,與周圍結構的關係。即使直徑2~3毫米的腫瘤也可以顯示出。但還有部分腫瘤的信號與周圍正常垂體組織近似,兩者難以區分,還需要結合臨床表現和內分泌檢查進行診斷。
4.病理學檢查
這是最為可靠的診斷方法,誤診率很低。病理診斷分普通切片HE染色光鏡觀察,只能作為大體診斷,不能分出腫瘤的類型。免疫組化染色,根據腫瘤細胞內所含有的激素進行診斷,敏感度高,但誤診率也高。電子透視顯微鏡觀察,根據腫瘤的細胞不同特征分辨出腫瘤類型,臨床很少使用。

垂體瘤鑒別診斷

在臨床上,垂體瘤的發病主要是發生在垂體上的良性腫瘤,同時又稱為垂體腺瘤,是常見的神經內分泌腫瘤之一,占中樞神經系統腫瘤的10%~15%。絕大多數的垂體腺瘤都是良性腫瘤。
1.腫瘤
(1)顱咽管瘤  多發生在幼兒及年輕人,病理變化緩慢,除視力和視野障礙外,還有發育停止,性器官不發育,肥胖和尿崩等垂體功能減低和丘腦下部受累的臨床表現,體積大的腫瘤呈現顱內壓增高癥狀。臨床影像學多數病例腫瘤有囊變,鈣化。腫瘤多位於鞍上,垂體組織在鞍內底部。
(2)鞍結節腦膜瘤  多發生在中年人,病情進展緩慢,初發癥狀為進行性視力減退伴有不規矩的視野缺損,頭痛,內分泌癥狀不太明顯。
臨床影像學表現為腫瘤形態規矩,加強綜合治療療效明顯,腫瘤位於鞍上,垂體組織在鞍內底。
(3)拉氏囊腫  發病者年輕,病理變化多無明顯表現,少部分呈現內分泌混亂和視力減退。臨床影像學可見,體積小的囊腫位於垂體前後葉之間,類似"三明治"。大型囊腫垂體組織被推擠到囊腫的下、前、上方。該病最易誤診為垂體瘤。
(4)生殖細胞瘤  又稱異位松果體瘤,多發生在幼兒,病情發展快,多飲多尿性早熟消瘦,臨床癥狀明顯。臨床影像學病理變化多位於鞍上,加強綜合治療療效明顯。
(5)視交叉膠質瘤  多發生在幼兒及年輕人,以頭痛,視力減退為主要臨床表現,臨床影像學病理變化多位於鞍上,病理變化邊界不清,為混雜危險信號,加強綜合治療療效不太明顯。
(6)上皮樣囊腫  青年人多見,病理變化緩慢,臨床表現為視力障礙,臨床影像學表現為低危險信號病理變化。
2.炎症
(1)垂體膿腫  重覆發生轉移熱,頭痛,視力減退明顯,同時可伴有其他顱神經受損,通常病情發展迅速。臨床影像學病理變化體積通常不大,與臨床癥狀不相符。蝶鞍周邊軟組織結構強化明顯。
(2)嗜酸性肉芽腫  癥狀近似垂體膿腫,而且發展更快,除頭痛,視力減退外,經常有多組顱神經受損,多伴有垂體功能低下。病理變化累及範疇廣泛,例如鞍內,蝶竇內,鞍上,前中後顱等部位。臨床影像學病理變化周邊硬膜強化明顯。
(3)淋巴細胞性垂體炎  尿崩為主要臨床表現。部分伴有垂體功能低下。臨床影像學表現為垂體柄明顯增粗,垂體組織不同程度地增大。
(4)黴菌性炎症  癥狀近似垂體膿腫,多有長期應用激素和抗生素史。部分病例其他顱神經受損。
(5)結核性腦膜炎  青年或幼兒發病,頭痛,發熱,有腦膜炎史,臨床影像學顯示有粘連性腦積水

垂體瘤併發症

術後可出現尿崩症、蝶竇炎,水、電解質紊亂腦脊液漏、視力障礙加重、腦神經麻痹、腦膜炎、血管損傷、中樞神經受損等。

垂體瘤治療

1.綜合治療
垂體瘤的治療主要包括手術、藥物及放射治療三種。正是由於沒有一種方法可以達到完全治愈的目的,所以各種治療方法各有利弊,應該根據患者垂體瘤的大小、激素分泌的情況、併發症及共患疾病的情況、患者的年齡、是否有生育要求以及患者的經濟情況制定個體化的治療方案。
垂體瘤的治療是一個多科室協作的綜合治療過程。
2.放療
由於垂體瘤屬於腺瘤,本身對放療的敏感性較差,放療後70%~80%的患者出現垂體功能降低,降低了患者的生活質量,所以放療只適用於手術殘餘、不能耐受手術、對藥物不敏感、有共患疾病不能夠接受手術或藥物治療的患者。
3.藥物治療
對於垂體泌乳素分泌型腫瘤,90%以上的患者(無論是微腺瘤還是大腺瘤)都可以用多巴胺激動劑(短效製劑溴隱亭,長效製劑卡麥角林)控制PRL水平,使腫瘤的體積縮小。只有那些對該類藥物過敏或不耐受、腫瘤壓迫導致的急性癥狀需要急診手術解壓或患者不願意接受手術治療的泌乳素瘤病人,才選擇手術治療。在服用溴隱亭治療期間,應該逐漸增加溴隱亭的劑量,直到血清PRL水平降至正常水平以後,調整劑量長期維持治療。
生長激素分泌型腫瘤的患者不論接受何種治療,都應該達到以下幾個治療目標:消除腫瘤,減少腫瘤的複發,GH達標,緩解臨床癥狀,儘量保全垂體功能,提高患者的生活質量,延長患者的壽命。
對於生長激素分泌型垂體瘤,近20年的主要進展是生長抑素類似物的應用。該藥物的臨床應用,使得GH分泌型腫瘤的治愈率明顯提高。近幾年生長抑素類似物長效製劑如長效奧曲肽、索馬杜林等用於臨床,使得患者的依從性大為提高。術前應用該類藥物可以迅速降低患者的血清GH水平,減輕患者的癥狀、縮小腫瘤的體積,為手術徹底切除腫瘤創造良好的術前條件。生長抑素類似物用於GH分泌型腫瘤的另外的適應證包括:術後殘餘患者、放療後GH尚未降低至正常的患者的過渡治療。應用生長激素類似物後,對於那些因伴有心衰、呼吸睡眠暫停、控制不良的高血糖高血壓的患者,因不能耐受麻醉的患者,提供了術前準備治療的機會。生長抑素類似物用於促甲狀腺激素分泌型腫瘤也取得了滿意的治療效果。
4.手術治療
目前對垂體瘤的治療還是以手術為主,輔以藥物治療、放射治療。垂體瘤的位置在鞍區,周圍有視神經、頸內動脈、下丘腦等重要神經結構,所以手術還是有一定風險的。目前手術方法有經蝶竇,開顱和伽馬刀。瘤體直徑大於3釐米與視神經粘連或視力受損的腫瘤可先行手術治療,手術必須達到視神經充分減壓,術後再行伽瑪刀治療,但是術後仍舊有可能複發,因此需定期複查。

垂體瘤預後

根據患者的不同需求,制定出個性化的治療方案。最終使患者的腫瘤得以切除,在終身隨診中,避免腫瘤的複發,儘量保全患者的垂體功能,使升高的分泌激素降至正常範圍,使降低的垂體激素替代至與年齡相匹配的正常範圍,提高患者的生存質量,延長患者的壽命。

垂體瘤預防

1.術後併發症
垂體瘤手術會影響到垂體後葉,容易引起手術後垂體後葉素分泌不足,可導致尿量增多乃至尿崩。其他併發症,有下丘腦反應、視神經受損、腦脊液漏等。
2.複查
一些侵襲性垂體瘤,非常容易複發。病人手術後三天、一個月、三個月、半年、一年都需複查,觀察手術區域的動態變化,評價手術療效。
3.手術後的放療
一般垂體瘤,不需要作術後放療,只有一些侵襲性垂體瘤,術後有殘留或複發,要放療或者伽馬刀治療。