急性化膿性腦膜炎

急性化膿性腦膜炎概述

急性化膿性腦膜炎又稱腦膜炎,是化膿性細菌所致的軟腦膜、蛛網膜、腦脊液及腦室的急性炎症反應,腦及脊髓錶面可輕度受累,常與化膿性腦炎腦膿腫同時存在。化膿性腦膜炎是一種嚴重的顱內感染,儘管抗生素的研製已經有了很大進步,但至今急性化膿性腦膜炎的病死率和病殘率仍然較高。

急性化膿性腦膜炎病因

化膿性腦膜炎最常見的致病菌是腦膜炎雙球菌、肺炎球菌和B型流感嗜血桿菌,其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌大腸埃希桿菌、變形桿菌、厭氧桿菌沙門菌、銅綠假單胞菌等。

急性化膿性腦膜炎臨床表現

多呈暴發性或急性起病。成人與兒童急性期常表現為發熱劇烈頭痛嘔吐、全身抽搐、意識障礙頸項強直等。
病前可有上呼吸道感染史。新生兒與嬰兒常有高熱、易激惹、嗜睡、呼吸困難黃疸等,進而可有抽搐、角弓反張及呼吸暫停等。新生兒病前可有早產、產傷或產前母親感染史。體檢早期可出現腦膜刺激徵,如頸項發硬,克尼格徵陽性、布魯金斯徵陽性,但嬰幼兒頸強直常不明顯,常表現為前囟飽滿,角弓反張。
肺炎球菌和流感嗜血桿菌感染可在早期出現局部腦體徵,表現為持續性腦局部損害和難以控制的癇性發作,病程稍晚可有腦神經障礙,以眼球運動障礙多見,在肺炎球菌腦膜炎的患者中發生率最高。另外可有意識障礙及眼底水腫,由於顱內壓增高有時可致腦疝形成。在腦膜炎流行期間,如病程進展快,起病時伴有皮膚黏膜淤點或淤斑,並迅速擴大,且發生休克,應考慮腦膜炎雙球菌腦膜炎。

急性化膿性腦膜炎檢查

1.實驗室檢查
(1)血象  周圍血白細胞計數明顯增高,中性粒細胞占優勢。
(2)腦脊液  腦脊液渾濁,細胞數可達10×106/l以上,多形核白細胞占優勢,蛋白質升高,糖及氯化物明顯降低。抗菌治療前,腦脊液塗片染色鏡檢,約半數病人的白細胞內可見致病細菌。
(3)細菌培養  在抗菌藥物治療前取腦脊液進行細菌培養及藥物敏感試驗。可資確診和幫助選擇抗菌藥。但需時較長,不能及時得到結果。
(4)快速病原菌檢測  ①免疫熒光試驗。以經熒光素標記的已知抗體檢測腦脊液,可快速檢出致病菌,其特異性及敏感性均較佳。②酶聯免疫吸附試驗(elisa)。可用已知抗體檢出待定抗原(致病菌),特異性及敏感性均好。③對流免疫電泳。用已知抗體檢測腦脊液中致病菌的某些可溶性抗原。
2.其他輔助檢查
(1)X線攝片檢查  ①化膿性腦膜炎患者胸片特別重要,可發現肺炎病竈或膿腫。②顱腦和鼻竇平片可發現顱骨骨髓炎鼻旁竇炎乳突炎,但以上病變CT檢查更清楚。
(2)CT、MRI檢查  病變早期CT或顱腦MRI檢查可正常,有神經系統併發症時可見腦室擴大、腦溝變窄、腦腫脹腦移位等異常表現。並可發現室管膜炎、硬膜下積液及局限性腦膿腫。增強MRI掃描對診斷腦膜炎比增強CT掃描敏感,增強MRI掃描時能顯示腦膜滲出和皮質反應。採取合適的技術條件,能顯示靜脈閉塞和相應部位的梗死。

急性化膿性腦膜炎診斷

1.暴發性或急性起病。
2.發熱、頭痛、腦膜刺激徵。
3.腦脊液中以分葉核粒細胞增多為主的炎症變化。
4.新生兒和嬰幼兒有發熱伴有原因不明的嘔吐、精神萎靡驚厥囟門飽滿及頭痛等化膿性腦膜炎可疑癥狀時,即使無神經系統客觀指徵也應儘早腰穿,有時甚至需要反覆多次腦脊液檢查以明確診斷。
5.本病的確切診斷,應有病原學依據。除作腦脊液細菌塗片外,應常規進行腦脊液細菌培養,近年來細菌抗原測定技術有了迅速發展,其敏感性特異性均高且不受應用抗生素治療的影響,其陽性率遠較目前國內細菌培養的陽性率高,方法簡便、快捷,故目前作為早期快速的診斷手段。

急性化膿性腦膜炎治療

治療首先應在維持血壓、糾正休克基礎上,根據年齡、季節特點,有針對性地選擇易透過血-腦脊液屏障的有效抗生素,然後根據細菌培養和藥敏實驗結果調整抗菌藥物。
1.在兒童與成人,三代頭孢是治療3種常見的化膿性腦膜炎的首選藥物。其中頭孢曲松(頭孢三嗪)、頭孢噻肟和頭孢呋辛(頭孢呋肟)效果較好。對懷疑有利斯特菌腦膜炎的患者,加用氨苄青黴素,對青黴素嚴重過敏和先前已用過頭孢菌素者,選擇氯黴素較為合適。
2.對於新生兒,其致病菌可能為無乳鏈球菌、大腸埃希桿菌和單核細胞增多性利斯特菌,首選氨苄西林(氨苄青黴素)加頭孢曲松(頭孢三嗪)或頭孢噻肟,也可選用氨苄西林(氨苄青黴素)加氨基糖甙類抗生素,但要警惕聽力或前庭功能受到損害。
3.對於那些免疫功能受損、神經外科手術後腦室引流或嚴重顱腦外傷引發的腦膜炎病例,由於葡萄球菌或革蘭陰性桿菌,特別是銅綠假單胞菌,致病的可能性很大,應使用頭孢他啶(頭孢他定)和萬古霉素
4.上述藥物一般均採用靜脈給藥途徑,以期有較高的血藥濃度和腦脊液藥物濃度。使用抗生素藥物的時間一般為10~14天。無併發症者早期給予適當治療,可在1至數天內清除腦脊液中的病原菌,有併發症者相應延長。
5.在應用抗生素的同時,對於兒童患者應加用地塞米松,靜脈滴註,連用3~5天,可以減少兒童的聽力受損及其他神經系統後遺症的發生率。
6.對於暴發性感染的成人患者,如伴有顱內高壓、嚴重菌血症及急性腎上腺功能不全,也應使用皮質類固醇激素。地塞米松靜脈滴註,連用3~5天。
7.對於發病初期,有顱內壓增高伴嚴重腦腫脹者,應用20%甘露醇靜脈快速滴註及速尿靜脈推註。
8.出現癇性發作者應給予抗驚厥藥物。
9.兒童應註意避免低鈉血症水中毒此乃導致腦水腫的誘因。

急性化膿性腦膜炎預後

未經治療的化膿性腦膜炎通常是致命的。早期高效廣譜抗生素的應用使其預後大為改觀。新生兒化腦的病死率從20世紀70年代的50%降至10%以下,但重症患者或診治過晚者,其病死率及致殘率仍高。

急性化膿性腦膜炎預防

1.增強體質,註意預防上呼吸道感染。
2.新生兒及兒童按要求積極實施計劃免疫接種。
3.早期綜合治療,減輕併發症和後遺症。