產褥感染

產褥感染概述

產褥感染是指分娩時及產褥期生殖道受病原體感染,引起局部和全身的炎性應化。發病率為1%~7.2%,是產婦死亡的四大原因之一。產褥病率是指分娩24小時以後的10日內用口表每日測量4次,體溫有2次達到或超過38℃。可見產褥感染與產褥病率的含義不同。雖造成產褥病率的原因以產褥感染為主,但也包括產後生殖道以外的其他感染與發熱,如泌尿系感染、乳腺炎上呼吸道感染等。

產褥感染病因

1.感染
(1)自身感染  正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體,當出現感染誘因時使機體抵抗力低下而致病。孕婦生殖道病原體不僅可以導致產褥感染,而且在孕期即可通過胎盤、胎膜、羊水間接感染胎兒,並導致流產早產死胎、IUGR、胎膜早破等。有些病原體造成的感染,在孕期只表現出陰道炎、宮頸等局部癥狀,常常不被患者所重視,而在產後機體抵抗力低下時發病。
(2)外來感染  由被污染的衣物、用具、各種手術器械、敷料等物品接觸後引起感染。常常與無菌操作不嚴格有關。產後住院期間探視者、陪伴者的不潔護理和接觸,是引起產褥感染的極其重要的來源,也是極容易疏忽的感染因素,應引起產科醫師、醫院管理者和大眾百姓的高度重視。
(3)感染病原體  引起產褥感染的病原體種類較多,較常見者有鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌等,其中內源性需氧菌和厭氧菌混合感染的發生有逐漸增高的趨勢。①需氧性鏈球菌是外源性感染的主要致病菌,尤其B族β-溶血性鏈球菌(GBS)產生外毒素與溶組織酶,有極強的致病力、毒力和播散力,可致嚴重的產褥感染。其臨床特點為發熱早,體溫多超過38℃,伴有寒戰心率加快、腹脹納差、噁心、子宮複舊不良,宮旁或附件區疼痛,發展快者易併發菌血症敗血症。②大腸桿菌屬,包括大腸桿菌及其相關的革蘭陰性桿菌、變形桿菌等,亦為外源性感染的主要致病菌之一,也是菌血症和感染性休克最常見的病原體。在陰道、尿道、會陰周圍均有寄生,平常不致病,產褥期機體抵抗力低下時可迅速增殖而發病。③葡萄球菌屬,主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,金黃色葡萄球菌多為外源性感染,容易引起嚴重的傷口化膿性感染;表皮葡萄球菌存在於陰道菌叢內,所致的感染較輕。值得註意的是葡萄球菌可產生青黴素酶而對青黴素耐藥。④厭氧性鏈球菌,存在於正常陰道中,當產道損傷、機體抵抗力下降,可迅速大量繁殖,並與大腸桿菌混合感染,其分泌物異常惡臭。⑤厭氧類桿菌屬,包括脆弱類桿菌、產色素類桿菌等,為絕對厭氧的革蘭陰性桿菌。此類細菌可加快血液凝固,易導致血栓性靜脈炎。⑥非結核性分枝桿菌,較為少見,但致病力極強、傳染性強,可導致會陰切口、剖宮產術腹部切口長期不愈,並通過接觸傳染使新生兒感染。⑦此外,由於賣淫、嫖娼、吸毒等不良社會現象,使多種性傳播疾病病原體如淋病雙球菌、支原體衣原體等病原體引起的產褥感染有逐年上升的趨勢。另外,梭狀芽胞桿菌也可導致產褥感染,但較少見。
機體對入侵的病原體的反應,取決於病原體的種類、數量、毒力以及機體自身的免疫力。女性生殖器官具有一定的防禦功能,任何削弱產婦生殖道和全身防禦功能的因素均有利於病原體的入侵與繁殖,如貧血營養不良,各種慢性疾病如肝功能不良、妊娠合併心臟病糖尿病等等、臨近預產期前性交、羊膜腔感染。
 2.與分娩相關的誘因
(1)胎膜早破:完整的胎膜對病原體的入侵起有效的屏障作用,胎膜破裂導致陰道內病原體上行性感染,是病原體進入宮腔併進一步入侵輸卵管、盆腔、腹腔的主要原因。如合併胎兒宮內窘迫者,胎兒排出糞便使羊水糞染,也是病原體的良好培養基之一。
(2)產程延長、滯產、多次反覆的肛查和陰道檢查增加了病原體入侵的機會。
(3)剖宮產操作中無菌措施不嚴格、子宮切口縫合不當,導致子宮內膜炎的發生率為陰道分娩的20倍,並伴隨嚴重的腹壁切口感染,尤以分枝桿菌所致者為甚。
(4)產程中宮內儀器使用不當或次數過多、時間過長,如宮內胎兒心電監護、胎兒頭皮血採集等,將陰道及宮頸的病原體直接帶入宮腔而感染。宮內監護超過8h者,產褥病率可達71%。
(5)各種產科手術操作(產鉗助產、胎頭吸引術、臀牽引等)、產道損傷、產前產後出血、宮腔填塞紗布、產道異物、胎盤殘留等等,均為產褥感染的誘因。
3.產褥期不良處理
產後產婦卧具不潔,床單、被褥更換不及時,以不潔液體擦洗陰部,探視者不更換醫褲即與產婦同床而坐或卧,過早性交等。[1]

產褥感染臨床表現

發熱、腹痛和異常惡露是最主要的臨床表現。由於機體抵抗力不同、炎症反應的程度、範圍和部位的不同,臨床表現有所不同。根據感染髮生的部位將產褥感染分為以下幾種類型:
1.急性外陰、陰道、宮頸炎
常由於分娩時會陰損傷或手術產、孕前有外陰陰道炎者而誘發,表現為局部灼熱、墜痛、腫脹,炎性分泌物刺激尿道可出現尿痛尿頻、尿急。會陰切口或裂傷處縫線嵌入腫脹組織內,針孔流膿。陰道與宮頸感染者其黏膜充血水腫、潰瘍、化膿,日久可致陰道粘連甚至閉鎖。如陰道前壁黏膜受壓嚴重過久伴有感染,可使組織大片壞死脫落,形成膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺。病變局限者,一般體溫不超過38℃,病情發展可向上或宮旁組織,導致盆腔結締組織炎
2.剖宮產腹部切口、子宮切口感染
剖宮產術後腹部切口的感染多發生於術後3~5天,局部紅腫、觸痛、組織侵入有明顯硬結,並有渾濁液體滲出,伴有脂肪液化者其滲出液可呈黃色浮油狀,嚴重患者組織壞死、切口部分或全層裂開,伴有體溫明顯升高,超過38℃。
3.急性子宮內膜炎、子宮肌炎
為產褥感染最常見的類型,由病原體經胎盤剝離面侵犯至蛻膜所致者為子宮內膜炎,侵及子宮肌層者為子宮肌炎,兩者常互相伴隨。臨床表現為產後3~4天開始出現低熱、下腹疼痛及壓痛、惡露增多且有異味,如早期不能控制,病情加重出現寒戰、高熱、頭痛、心率加快、白細胞中性粒細胞增高,有時因下腹部壓痛不明顯及惡露不一定多而容易誤診。當炎症波及子宮肌壁時,惡露反而減少,異味亦明顯減輕,容易誤認為病情好轉。感染逐漸發展可於肌壁間形成多發性小膿腫,B超顯示子宮增大複舊不良、肌層回聲不均並可見小液性暗區,邊界不清。如繼續發展,可導致敗血症甚至死亡。
4.急性盆腔結締組織炎急性輸卵管炎
多繼發於子宮內膜炎或宮頸深度裂傷,病原體通過淋巴道或血行侵及宮旁組織,並延及輸卵管及其系膜。臨床表現主要為一側或雙側下腹持續性劇痛,婦檢或肛查可觸及宮旁組織增厚或有邊界不清的實質性包塊,壓痛明顯,常常伴有寒戰和高熱。炎症可在子宮直腸窩積聚形成盆腔膿腫,如膿腫破潰則向上播散至腹腔。如侵及整個盆腔,使整個盆腔增厚呈巨大包塊狀,不能辨別其內各器官,整個盆腔似乎被凍結,稱為“冰凍骨盆”。
5.急性盆腔腹膜炎、瀰漫性腹膜炎
炎症擴散至子宮漿膜層,形成盆腔腹膜炎,繼續發展為瀰漫性腹膜炎,出現全身中毒癥狀:高熱、寒戰、噁心、嘔吐、腹脹、下腹劇痛,體檢時下腹明顯壓痛、反跳痛。產婦因產後腹壁鬆弛,腹肌緊張多不明顯。腹膜炎性滲出及纖維素沉積可引起腸粘連,常在直腸子宮陷凹形成局限性膿腫,刺激腸管和膀胱導致腹瀉里急後重排尿異常。如病情不能徹底控制可發展為慢性盆腔炎
6.血栓性靜脈炎
細菌分泌肝素酶分解肝素導致高凝狀態,加之炎症造成的血流淤滯靜脈脈壁損傷,尤其是厭氧菌和類桿菌造成的感染極易導致兩類血栓性靜脈炎。研究顯示妊娠期抗凝蛋白缺陷與靜脈血栓栓塞的形成密切相關,先天性抗凝蛋白如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ的缺陷為其因素之一。常見的發生部位有盆腔、下肢和顱內等。
(1)盆腔血栓性靜脈炎  常累及卵巢靜脈、子宮靜脈、髂內靜脈、髂總靜脈及下腔靜脈,多為單側,多發生在產後1~2周,與產婦血液呈高凝狀態和產後卧床過久有關。臨床表現為繼子宮內膜炎之後出現寒戰、高熱,且反覆發作,可持續數周,診斷有一定的困難。
(2)下肢血栓性靜脈炎  病變多位於一側股靜脈和腘靜脈及大隱靜脈,表現為弛張熱,下肢持續性疼痛,局部靜脈壓痛或觸及硬索狀包塊,血液循環受阻,下肢水腫,皮膚發白,稱為股白腫。可通過彩色多普勒超聲血流顯像檢測出。
(3)顱內血栓性靜脈炎  預計每10萬例分娩中,發生中風的危險性為13.1人次,發生顱內靜脈血栓的危險性為11.6人次,其密切相關因素為:剖宮產,水、電解質、酸鹼平衡紊亂,妊高徵。MRI和經顱彩色多普勒有助於診斷。
7.膿毒血症及敗血症
病情加劇細菌進入血液循環引起膿毒血症、敗血症,尤其是當感染血栓脫落時可致肺、腦、腎膿腫或栓塞死亡。

產褥感染檢查

血尿常規、CRP、ESR則有助於早期診斷。急性期取分泌物做鑒定病原體種類對確診和治療極其重要,可在消毒陰道與宮頸後,用棉拭子通過宮頸管取宮腔分泌物,為保證標本的可靠性,需在拭子外面加一套管。另外還可經陰道後穹隆穿刺取直腸子宮陷凹分泌物或膿液。檢測方法有三種:
1.病原體培養和藥物敏感試驗
對治療極有參考價值,但註意厭氧菌培養時應在厭氧培養基中培養。
2.分泌物塗片檢查
淋球菌厭氧菌感染有一定的參考意義。
3.病原體抗原抗體檢測
可採用相應免疫試劑盒進行快速檢測。
通過仔細全面體檢,雙合診及三合診,可觸及增粗的輸卵管或盆腔膿腫包塊,診斷不難。必要時可進行B超、彩色多普勒、CT、MRI等對其炎性包塊、膿腫進行定性定位檢測。近年來非介入性檢查如多普勒彩色超聲、CT及磁共振成像,已逐漸取代了靜脈造影,並已廣泛應用。

產褥感染診斷

凡是產後出現持續性發熱、局部紅腫、壓痛、惡露異常者,應考慮產褥感染的存在。並詳細詢問病史,認真進行全身及局部體檢註意有無引起感染的誘因,排除可致產褥病率的其他因素或切口感染等。

產褥感染鑒別診斷

應與上呼吸道感染、急性腎盂腎炎急性乳腺炎等感染相鑒別。

產褥感染治療

應積極處理,切勿耽擱時機,否則病情加劇隨時可致患者中毒性休克、多臟器功能衰竭而死亡。治療原則是抗感染,輔以整體護理、局部病竈處理、手術或中藥等治療。
1.一般治療
半卧位以利膿液流於陶氏腔,使之局限化。進食高蛋白、易消化的食物,多飲水,補充維生素、糾正貧血、水電解質紊亂。發熱者以物理退熱方法為主,高熱者酌情給予50~100mg雙氯滅痛栓塞肛門退熱,一般不使用安替比林退熱,以免體溫不升。重症患者應少量多次輸新鮮血或血漿、白蛋白,以提高機體免疫力。
2.藥物治療
(1)抗感染治療  首選廣譜高效抗生素,如青黴素、氨苄青黴素、頭孢類或喹喏酮類抗生素等,必要時進行細菌培養及藥物敏感試驗,應用相應的有效抗生素。近年來由青黴素派生合成的廣譜抗生素羥氨苄青黴素與β-內酰胺酶抑製劑的複合製劑,其效率顯著高於普通的青黴素。同時應註意需氧菌與厭氧菌以及耐藥菌株的問題,可採用甲硝唑替硝唑抗厭氧菌治療。對於青黴素過敏者,可採用克林霉素,克林霉素對厭氧菌亦有較好的抗菌作用。病情危重者可短期加用腎上腺皮質激素,以提高機體的應急能力。
(2)血栓性靜脈炎的治療  以往發生過血栓栓塞性疾病的婦女,妊娠過程中靜脈血栓的發生率為4%~15%。因此,對既往有血栓栓塞史,特別是有易栓傾向的婦女(蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺陷),整個孕期應給予肝素預防治療,並監測APTT。產後在抗感染同時,加用肝素,維持4~7日。亦可加用活血化瘀中藥以及溶栓類藥物。如化膿性血栓不斷擴散,可結扎卵巢靜脈、髂內靜脈,或切開病竈靜脈直接取出栓子,嚴密觀察血栓的發展變化,防止肺栓塞的發生,妊娠期及產褥期合併靜脈血栓,經過正確診斷並積極治療,通常預後較好。
(3)尿激酶  尿激酶為近年治療血栓栓塞的有效藥物,它可直接催化纖溶酶原轉化成纖溶酶,降解已形成的纖維蛋白,發揮溶栓作用。溶栓治療強調儘量早期進行,因為新鮮血栓較易溶解,同時可減輕組織的不可逆性缺血性損害。由於各種溶栓藥物均有引起出血的危險,因此孕期溶栓應謹慎,在溶栓治療的24小時內應避免其他創傷性操作或手術。溶栓同時給予抗凝治療,可以有效地預防血管再度閉塞的發生。對有抗凝禁忌的患者,或有下肢血栓廣泛形成,出現肺栓塞的危險時,可採用手術取栓。
3.手術治療
(1)局部病竈的處理 有宮腔殘留者應予以清宮,對外陰或腹壁切口感染者可採用物理治療,如紅外線或超短波局部照射,有膿腫者應切開引流,盆膿腫者行陰道後穹隆穿刺或切開引流。並取分泌物培養及藥物敏感試驗。
(2)嚴重的子宮感染  經積極的抗感染治療無效,病情繼續擴展惡化者,尤其是出現敗血症、膿毒血症者,應果斷及時地行子宮全切術或子宮次全切除術,以清除感染源,拯救患者的生命,切不可為保留子宮而貽誤時機。

產褥感染預後

1.急性產褥感染治療不及時,或產婦抵抗力差,則會發生敗血症、膿毒血症、感染中毒性休克,危及產婦生命。
2.如治療不徹底,急性感染可以變成慢性,盆腔內可能遺留有慢性炎症,如器官粘連或輸卵管堵塞等。[2]

產褥感染預防

加強圍生期衛生宣教,保持全身及外陰清潔,妊娠晚期避免性交,加強營養,孕期適當活動,增強體質,有外陰陰道炎和宮頸炎者應及早治療。臨產前註意避免胎膜早破,產程異常者要及早處理,避免滯產、產道損傷、產後出血等引起感染的誘因。接產中嚴格無菌操作,正確掌握手術指徵。產後嚴密觀察,對可能發生產褥感染者,應預防應用抗生素。產後控制探視者的數量和時間,對陪護者進行必要的醫學指導。
產房和手術室應嚴格地每日消毒,對器械浸泡消毒液每日應核實其濃度、器械浸泡時間。病房內對患者床單及患服每日更換,用濕式掃床法整理床單;地面每天用消毒液濕拖2次。定期對物品錶面、醫務人員的手及病室空氣做細菌培養,每月2次。
 
參考資料:
1.鄒傑,高志英,盧彥平等.產褥感染相關因素分析:中華醫院感染學雜誌,2012:03:525-527.
2.任延巍,賀晶,潘玲等.妊娠晚期陰道菌群與妊娠結局的關係:實用婦產科雜誌,2010:12:933-935.