急性動脈栓塞

急性動脈栓塞概述

急性動脈栓塞是指來自於心臟、近端動脈壁,或者其他來源的栓子隨動脈血流沖入並栓塞遠端直徑較小的分支動脈,繼而引起此動脈供血臟器或肢体的缺血壞死,多見於下肢,嚴重者將最終導致截肢。

急性動脈栓塞病因

造成動脈急性栓塞的栓子根據來源分為:
1.心源性栓子
約90%的栓子來源於心臟,心房顫動與栓塞關係密切,房顫造成的栓塞,大部分來源於左心房附壁血栓。
2.非心源性栓子
血管源性,比如動脈瘤或人工血管腔內的血栓脫落、動脈粥樣硬化斑塊、膽固醇栓子。
3.來源不明的栓子。

急性動脈栓塞臨床表現

急性動脈栓塞的典型表現包括“5P”徵,即疼痛(pain)、麻木(parasthesia)、運動障礙(paralysis)、無脈(pulselessness)和蒼白(pallor)。
1.疼痛
急性動脈栓塞的患者大多主訴患肢劇烈疼痛,疼痛部位主要取決於栓塞的部位,一般是急性動脈栓塞以遠平面的患肢疼痛,活動時疼痛加劇。隨著繼發性血栓的形成及延伸,疼痛平面可向近端發展。
2.麻木、運動障礙
由於神經組織對缺血相當敏感,因而在急性動脈栓塞早期,即出現患肢感覺及運動障礙。表現為患肢遠端存在襪套形感覺喪失區,其近端有感覺減退區,再近端可有感覺過敏區,感覺減退區平面低於動脈栓塞平面。此外,患肢有肌力減退、麻痹及不同程度的手足下垂,當最終出現肌肉壞死而表現運動功能完全喪失時,提示患肢即將出現不可逆轉的改變。
3.蒼白、厥冷
可見蒼白皮膚間散在的青紫斑塊。肢体嚴重缺血,因此皮膚厥冷,肢端尤為明顯。需要指出的是通常患肢皮色、皮溫發生變化的平面要比栓塞部位低一掌寬至兩個關節平面。
4.動脈搏動減弱或消失
栓塞及動脈痙攣,導致栓塞平面遠側的動脈搏動明顯減弱或消失。

急性動脈栓塞檢查

1.彩色多普勒超聲檢查
瞭解栓塞部位,下游動脈通暢情況。
2.節段性測壓
對肢体動脈進行多普勒測壓,客觀瞭解肢体血供情況。
3.CTA、MRA
瞭解栓塞部位、栓子形態,下游遠側動脈是否通暢、側支循環情況。
4.動脈造影
診斷的金標準,但屬於有創檢查。一般不作為首選。

急性動脈栓塞診斷

急性動脈栓塞具有顯著的癥狀及體徵,有房顫史、近期發生心梗或上述發病原因者,突然出現“5P”徵象,輔助檢查CTA表現,比較容易做出臨床診斷。

急性動脈栓塞鑒別診斷

1.急性動脈血栓形成
常在動脈硬化性閉塞的基礎上發生。具有與急性動脈栓塞相似的“5P”徵,但由於有慢性缺血伴側支循環建立,因而患肢壞死率較低。本病病史中有動脈硬化性閉塞的慢性缺血表現,如間歇性跛行靜息痛等。
2.主動脈夾層
也可引起急性下肢缺血,但常伴有胸痛或後背痛,有高血壓或Marfan綜合徵病史。
3.股青腫
急性下肢深靜脈血栓形成合併壓迫動脈或者動脈痙攣時也會出現與急性動脈栓塞相似的患肢劇痛、發冷、蒼白、肢体遠端動脈搏動減弱消失等癥狀體徵,但患肢缺血多在12~24h後改善。本病還有急性動脈栓塞所缺乏的患肢腫脹、淺靜脈曲張等體徵。
4.動脈痙攣
因手術刺激、外傷引起,擴血管藥物治療有效。
5.其他
需要鑒別的疾病還有腘動脈受壓綜合徵、動脈外壓性病變、肢体動脈外傷等。

急性動脈栓塞治療

1.非手術治療
主要適用於早期,肢体功能障礙較輕,栓塞不完全的患者,或者作為手術的輔助治療。
由於急性動脈栓塞基礎上可繼發血栓形成,因此可以使用肝素、華法林等藥物抗凝治療,防止血栓形成加重病情。抗血小板治療抑制血小板粘附、聚集和釋放反應。解除血管痙攣治療,積極處理原發病如房顫、心梗等。肌腎代謝綜合徵治療,高血鉀、酸中毒、肌紅蛋白尿以及少尿無尿,必須及時處理,否則會出現不可逆腎功能損壞。
2.手術治療
是治療急性動脈栓塞的主要手段。肢体缺血壞死的時間一般在4~8小時,因而手術時間越早越好。否則截肢率隨著動脈栓塞時間的延長而上升。
(1)手術取栓  是治療下肢動脈栓塞的重要方法,取栓應爭取在6小時內進行,一般不超過12小時。應為首選。
(2)溶栓治療  目前,介入下動脈導管溶栓是溶栓治療的主要手段,栓塞發生14d內,行導管溶栓是有效的。相對於手術治療好處在於可以溶解細小動脈內血栓、逐漸開放側支減少缺血再灌註損傷、創傷小。

急性動脈栓塞預後

預後與患者就診及時程度有關,也與栓塞部位相關。