黃斑囊樣水腫

黃斑囊樣水腫概述

黃斑囊樣水腫是常見眼底病,但它不是一獨立的疾病,而是很多眼底疾病在黃斑區的表現。引起黃斑囊樣水腫的最常見的疾病有:視網膜靜脈阻塞糖尿病性視網膜病變視網膜血管炎、黃斑區視網膜前膜、視網膜毛細血管擴張症或Coats病、葡萄膜炎中間葡萄膜炎白內障或其他內眼術後、黃斑區脈絡膜的新生血管、視網膜色素變性等。

黃斑囊樣水腫病因

可以引起黃斑囊樣水腫的最常見的疾病有:視網膜靜脈阻塞、糖尿病性視網膜病變、視網膜血管炎、黃斑區視網膜前膜、視網膜毛細血管擴張症或Coats病、葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、白內障或其他內眼術後、黃斑區脈絡膜的新生血管、視網膜色素變性,以及少見的煙酸中毒、青年性視網膜劈裂、Goldmann-Favre綜合徵和特發性黃斑囊樣水腫等多種疾病。

黃斑囊樣水腫臨床表現

早期病變在檢眼鏡下可以基本正常,黃斑中心凹光反射彌散或消失。病程中視網膜水腫區呈不同程度反光增強或綢緞樣反光,視網膜增厚。晚期黃斑水腫呈蜂窩狀或囊狀外觀,囊壁視網膜厚薄不均勻,可見蜂窩狀內部的分隔及血管暗影。有的小囊可以十分薄,甚至形成裂孔。
臨床上單憑檢眼鏡很難做出黃斑囊樣水腫的診斷。應當用檢眼鏡結合三面鏡或者裂隙燈加前置鏡—90D鏡,利用裂隙燈的細窄裂隙檢查黃斑區,可見黃斑區視網膜增厚和血管暗影,用後部反光照射,有時可見黃斑區呈蜂窩狀外觀、視網膜有囊樣間隙。眼底熒光素血管造影是診斷黃斑囊樣水腫必不可少的手段,是診斷黃斑囊樣水腫最常用的方法,也是目前診斷黃斑囊樣水腫的金標準。近年來應用光學相干斷層成像術(OCT)檢查,可以極為清晰的顯示後極部視網膜黃斑區囊樣水腫的外觀,也是診斷黃斑囊樣水腫的最好方法之一。
1.Irvine-Gass綜合徵
臨床上有時可見到一些白內障術後的病人發生黃斑囊樣水腫,特稱為Irvine-Gass綜合徵。這種綜合徵多發生在白內障術後4~12周。這些手術成功的病人,多數癥狀輕微或沒有癥狀,眼底鏡下90%以上查不出有眼底改變,只在做眼底熒光素血管造影時發現有黃斑囊樣水腫。但黃斑囊樣水腫嚴重時,可有明顯的視力障礙。
2.特發性黃斑囊樣水腫
極為罕見。首先必須詳細詢問病人有無眼部手術、激光以及眼部外傷的歷史;然後仔細檢查眼前節,包括KP、前房浮游細胞、Tyndall現象,以排除極輕微的前部葡萄膜炎;然後再充分散大瞳孔,用裂隙燈仔細檢查玻璃體有無炎性細胞,再用間接檢眼鏡、三面鏡詳細檢查睫狀體平坦部及眼底周邊部以排除中間部葡萄膜炎並且應用眼底熒光素血管造影排除視網膜靜脈阻塞、視網膜血管炎、糖尿病性視網膜病變、視網膜色素變性等所有能夠引起黃斑囊樣水腫的各種眼部疾病後,方能診斷特發性黃斑囊樣水腫。

黃斑囊樣水腫檢查

1.眼底熒光素血管造影
在造影的早期由於囊樣水腫區的液體遮擋脈絡膜的背景熒光,因而水腫範圍內呈一暗區。靜脈期,可見黃斑區的視網膜毛細血管擴張,毛細血管開始有血管壁的熒光素滲漏、隨之血管變得模糊,以後熒光素滲漏逐漸增強,形成黃斑區強熒光。在造影的後期,在15~30分鐘以後,可以見到黃斑區呈典型的囊樣強熒光,形成花瓣狀外觀。如果水腫不很嚴重,眼底熒光素血管造影只能見到黃斑區視網膜呈現一片輕微的強熒光。
2.光學相干斷層掃描術(OCT)
OCT對黃斑囊樣水腫的檢測非常敏感,並且具有非常典型的特征性表現,即使有些病例的眼底熒光素血管造影沒有明確表現,OCT也可以有陽性發現。

黃斑囊樣水腫診斷

根據癥狀、眼底表現以及熒光造影和OCT檢查所見,確診並不困難。

黃斑囊樣水腫鑒別診斷

1.中心性漿液性脈絡膜視網膜病變
多見於青壯年男性,黃斑部有漿液性盤狀視網膜神經上皮脫離和(或)漿液性視網膜色素上皮(RPE)脫離,有自限性並有複發傾向。熒光造影有RPE滲漏點和(或)漿液性RPE脫離:CME的熒光造影是黃斑區花瓣狀熒光染料積存。
2.眼內腫瘤
無論良性或惡性腫物,尤其是脈絡膜血管瘤經常伴發黃斑區視網膜淺脫離和(或)黃斑囊樣水腫。眼底除CME外尚有視網膜下隆起的脈絡膜腫物。臨床上遇到CME時首先應尋找產生CME的原因,用雙目間接檢眼鏡詳細檢查眼底,可免誤診和發生治療上的錯誤。
3.視網膜中央動脈阻塞
急診病例,有突然視力下降的主訴,眼底黃斑有櫻桃紅點,後極部視網膜呈乳白色腫脹,為細胞本身的腫脹和細胞內積液。熒光造影可顯示視網膜中央動脈供血受阻或不足,動脈不充盈或遲緩充盈或循環時間延長等表現。熒光造影與CME呈完全不同的特點,兩者易於鑒別。

黃斑囊樣水腫併發症

水腫遷延可導致神經纖維及感光細胞的破壞,色素上皮細胞進行性萎縮,形成黃斑囊樣變性,視功能永久性損害。也可因黃斑部囊泡破裂而形成黃斑裂孔。

黃斑囊樣水腫治療

黃斑囊樣水腫的治療,一般均應治療原發疾病,眼內炎症引起的應給以抗炎藥物,如視網膜血管炎、葡萄膜炎,可給大劑量的腎上腺皮質激素。近年來曲安奈德作為一種長效的糖皮質激素越來越多地應用於眼科臨床治療中,以玻璃體腔給藥的方式治療黃斑囊性水腫。非特異性的黃斑囊樣水腫,例如:視網膜中央或分支靜脈阻塞、糖尿病性視網膜病變、視網膜毛細血管擴張症等,如果眼底熒光素血管造影證實有視網膜毛細血管的滲漏,而且病程已經超過3個月以上,視力和病變沒有自行好轉的跡象,也可以考慮應用激光作黃斑區格子樣光凝。黃斑區格子樣光凝最好採用黃色激光,如無黃色激光,也可使用綠色激光,最好不用藍色激光。因為黃斑區視網膜神經纖維層中含有大量葉黃醇,它可吸收藍色光,可損害視網膜神經纖維,從而引起視功能受損。綠色光少量被吸收,黃色光則不吸收,因此黃色光對黃斑區最安全。
對於視網膜中央、分支靜脈阻塞、糖尿病性視網膜病變等疾病進行全視網膜光凝(PRP)時,最好先行黃斑區格子樣光凝,1周後再行PRP,否則容易加重黃斑囊樣水腫。
少數非特異性、非炎性黃斑囊樣水腫,不宜使用糖皮質激素,也不適宜使用激光治療,例如Irvine-Gass綜合徵、特發性黃斑囊樣水腫,可給乙酰唑胺吲哚美辛藥物口服。應用乙酰唑胺治療黃斑囊樣水腫有較好的療效,乙酰唑胺以及其他碳酸酐酶抑製藥可以減輕各種原因引起的黃斑水腫。
吲哚美辛作為前列腺素抑製藥,可以作為預防黃斑囊樣水腫的藥物,減少血管性的黃斑囊樣水腫的發生。
近年來認為玻璃體的牽引可能是糖尿病性黃斑囊樣水腫產生或加重的原因之一。有人比較了玻璃體後脫離與糖尿病性視網膜病變黃斑囊樣水腫的關係,有玻璃體後脫離的病人55%沒有發生黃斑囊樣水腫,僅20%伴有黃斑囊樣水腫。玻璃體後脫離者少發生黃斑囊樣水腫,提示玻璃體後脫離可能起到了防止黃斑發生水腫的作用。因此玻璃體切除並分離玻璃體後皮質,可能對黃斑囊樣水腫有一定的療效。國內外已在臨床上使用玻璃體切除治療糖尿病黃斑水腫術,但其療效尚有待更長期的觀察。

黃斑囊樣水腫預後

針對不同病因進行治療,大部分黃斑囊樣水腫可以治愈,保存有用的中心視力。