急性盆腔炎

急性盆腔炎概述

急性盆腔炎多見於有月經、性活躍的婦女。炎症可局限於一個部位,也可同時累及幾個部位,最常見的是輸卵管炎及輸卵管卵巢炎,單純的子宮內膜炎或卵巢炎較少見。盆腔炎分急性和慢性兩類。急性盆腔炎主要包括急性子宮內膜炎急性輸卵管炎、急性輸卵管卵巢膿腫、急性盆腔腹膜炎急性盆腔結締組織炎。急性盆腔炎發展可引起瀰漫性腹膜炎敗血症感染性休克,嚴重者可危及生命。若在急性期未能得到徹底治愈,則轉為慢性盆腔炎,往往經久不愈,並可反覆發作,導致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛等。

急性盆腔炎病因

1.宮腔內手術操作後感染。
2.下生殖道感染主要是下生殖道的性傳播疾病,如淋病奈瑟菌性宮頸炎衣原體性宮頸炎以及細菌性陰道病與盆腔炎(PID)密切相關。
3.經期衛生不良使用不潔的月經墊、經期性交等,均可使病原體侵入而引起炎症。上述感染的病原體以下生殖道內源性菌群的病原體為主,如葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。
4.感染性傳播疾病不潔性生活史、早年性交、多個性伴侶、性交過頻者可致性傳播疾病的病原體入侵,引起盆腔炎症。常見病原體為淋病奈氏菌、沙眼衣原體或合併有需氧菌、厭氧菌感染
5.鄰近器官炎症直接蔓延例如闌尾炎、腹膜炎等,以大腸桿菌為主。
6.慢性盆腔炎急性發作。
7.宮內節育器官內節育器可引起盆腔炎症,一是在放置宮內節育器10日內,可引起急性盆腔炎,此時的感染以葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌為主;二是在長期放置宮內節育器後繼發感染形成慢性炎症,有時可急性發作。

急性盆腔炎臨床表現

可因炎症輕重及範圍大小而有不同的臨床表現。發病時下腹痛發熱,若病情嚴重可有寒戰、高熱、頭痛、食欲不振。月經期發病可出現經量增多、經期延長,非月經期發病可有白帶增多。若有腹膜炎,則出現消化系統癥狀如噁心、嘔吐腹脹腹瀉等。若有膿腫形成,可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀;包塊位於前方可出現膀胱刺激癥狀,如排尿困難尿頻,若引起膀胱肌炎還可有尿痛等;包塊位於後方可有直腸刺激癥狀,若在腹膜外可致腹瀉、里急後重感和排便困難。根據感染的病原體不同,臨床表現也有差異。淋病奈氏菌感染起病急,多在48小時內出現高熱、腹膜刺激徵及陰道膿性分泌物。非淋病奈氏菌性盆腔炎起病較緩慢,高熱及腹膜刺激徵不明顯,常伴有膿腫形成。若為厭氧菌感染,則容易有多次複發,膿腫形成,患者的年齡偏大,往往大於30歲。沙眼衣原體感染病程較長,高熱不明顯,長期持續低熱、主要表現為輕微下腹痛,久治不愈,陰道不規則出血。患者呈急性病容,體溫升高,心率加快,腹脹,下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張,腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查:陰道可能充血,並有大量膿性分秘物,將宮頸錶面的分泌物拭凈,若見膿性分泌物從宮頸口外流,說明宮頸黏膜或宮腔有急性炎症。穹隆有明顯觸痛,須註意是否飽滿;宮頸充血、水腫、舉痛明顯;宮體稍大,有壓痛,活動受限;子宮兩側壓痛明顯,若為單純輸卵管炎,可觸及增粗的輸卵管,有明顯壓痛;若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫,則可觸及包塊且壓痛明顯;宮旁結締組織炎時,可捫到宮旁一側或兩側有片狀增厚,或兩側宮骶韌帶高度水腫、增粗,壓痛明顯;若有膿腫形成且位置較低時,可捫及後穹隆或側穹隆有腫塊且有波動感,三合診常能協助進一步瞭解盆腔情況。

急性盆腔炎檢查

1.分泌物直接塗片
取樣可為陰道、宮頸管分泌物,或尿道分泌物,或腹腔液(經後穹隆、腹壁,或經腹腔鏡獲得),做直接薄層塗片,乾燥後以美藍或革蘭染色。凡在多形核白細胞內見到革蘭陰性雙球菌者,則為淋病感染。因為宮頸管淋菌檢出率只有67%,所以塗片陰性並不能除外淋病存在,而陽性塗片是很有特異性的。沙眼衣原體的鏡檢可採用熒光素單克隆抗體染料,凡在熒光顯微鏡下觀察到一片星狀閃爍的熒光點即為陽性。
2.病原體培養
標本來源同上,應立即或在30秒內將其接種於Thayer-Martin培養基上,置35℃溫箱培養48小時,以糖酵解進行細菌鑒定。新的相對快速的衣原體酶測定代替了傳統的衣原體的檢測方法,也可用哺乳動物細胞培養進行對沙眼衣原體抗原檢測,此法系酶聯免疫測定。敏感性平均為89.5%,有98.4%的特異性。細菌學培養還可以得到其他需氧和厭氧菌株,並作為選擇抗生素的依據。
3.後穹隆穿刺
後穹隆穿刺是婦科急腹症最常用且有價值的診斷方法之一。通過穿刺,所得到的腹腔內容或子宮直腸窩內容,如正常腹腔液、血液(新鮮、陳舊、凝血絲等)、膿性分泌物或膿汁,都可使診斷進一步明確,穿刺物的鏡檢和培養更屬必要。
4.超聲波檢查
主要是B型或灰階超聲掃描、攝片,這一技術對於識別來自輸卵管、卵巢及腸管粘連一起形成的包塊或膿腫有85%的準確性。但輕度或中等度的盆腔炎很難在B型超聲影像中顯示出特征。
5.腹腔鏡檢查
如果不是瀰漫性腹膜炎,患者一般情況尚好,腹腔鏡檢查可以在盆腔炎或可疑盆腔炎以及其他急腹症患者施行,腹腔鏡檢查不但可以明確診斷和鑒別診斷,還可以對盆腔炎的病變程度進行初步判定。
6.男性伴侶的檢查
這有助於女性盆腔炎的診斷。可取其男性伴侶之尿道分泌物作直接塗片染色或培養淋病雙球菌,如果發現陽性,則是有力的佐證,特別在無癥狀或癥狀輕者。或者可以發現有較多的白細胞。如果對所有盆腔炎患者的男性伴侶給予治療,不論他們有無尿道炎癥狀,則對減少複發顯然是非常有意義的。

急性盆腔炎診斷

根據病史、癥狀和體徵可作出初步診斷。此外,還需作必要的化驗,如血常規尿常規、宮頸管分泌物及後穹隆穿刺物檢查。
急性盆腔炎的臨床診斷標準,需同時具備下列3項:
1.下腹壓痛伴或不伴反跳痛;
2.宮頸或宮體舉痛或搖擺痛;
3.附件區壓痛。下列標準可增加診斷的特異性:宮頸分泌物培養或革蘭染色塗片淋病奈氏菌陽性或沙眼衣原體陽性;體溫超過38℃;血WBC總數>10×109/L;後穹隆穿刺抽出膿性液體;雙合診或B型超聲檢查發現盆腔膿腫或炎性包塊。由於臨床診斷急性輸卵管炎有一定的誤診率,腹腔鏡檢查能提高確診率。腹腔鏡的肉眼診斷標準有:①輸卵管錶面明顯充血;②輸卵管壁水腫;③輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。在作出急性盆腔炎的診斷後,要明確感染的病原體,通過剖腹探查或腹腔鏡直接採取感染部位的分泌物做細菌培養及藥敏結果最準確,但臨床應用有一定的局限性。宮頸管分泌物及後穹隆穿刺液的塗片、培養及免疫熒光檢測雖不如直接採取感染部位的分泌物做培養及藥敏準確,但對明確病原體有幫助,塗片可作革蘭染色,若找到淋病奈氏菌可確診,除查找淋病奈氏菌外,可以根據細菌形態及革蘭染色,為選用抗生素及時提供線索;培養陽性率高,可明確病原體;免疫熒光主要用於衣原體檢查。除病原體的檢查外,還可根據病史、臨床癥狀及體徵特點做出病原體的初步判斷。

急性盆腔炎治療

1.支持療法
卧床休息,半卧位有利於膿液積聚於直腸子宮陷窩而使炎症局限。給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食,補充液體。註意糾正電解質紊亂及酸鹼失衡,必要時少量輸血。高熱時採用物理降溫。儘量避免不必要的婦科檢查以免引起炎症擴散,若有腹脹應行胃腸減壓
2.藥物治療
近年新的抗生素不斷問世,厭氧菌培養技術的進步及藥物敏感試驗的配合,臨床得以合理使用藥物,兼顧需氧菌及厭氧菌的控制,使急性盆腔炎的療效顯著。盆腔炎急性期經積極治療,絕大多數能徹底治愈。對附件膿腫的治療過去幾乎以手術治療為主,近年的臨床治療效果表明,若治療及時,用藥得當,73%附件膿腫能得到控制,直至包塊完全消失而免於手術(尤其是膿腫直徑<8cm者),可見急性盆腔炎的藥物治療占有重要位置。抗生素的選用根據藥敏試驗較為合理,但在化驗結果獲得之前,需根據病史、臨床特點推測為何種病原體,並參考發病後用過何種抗生素等選擇用藥。由於急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染,需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分,因此,在抗生素的選擇上多採用聯合用藥。
3.手術治療
(1)藥物治療無效  盆腔膿腫形成經藥物治療48~72小時,體溫持續不降,患者中毒癥狀加重或包塊增大者,應及時手術,以免發生膿腫破裂。
(2)輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫  經藥物治療病情有好轉,繼續控制炎症數日,腫塊仍未消失但已局限化,應行手術切除,以免日後再次急性發作仍需手術。
(3)膿腫破裂  突然腹痛加劇,寒戰、高熱、噁心、嘔吐、腹脹,檢查腹部拒按或有中毒性休克表現,均應懷疑為膿腫破裂,需立即剖腹探查。手術可根據情況選擇經腹手術或腹腔鏡手術。手術範圍應根據病變範圍、患者年齡、一般狀態等條件全面考慮。原則以切除病竈為主。年輕婦女應儘量保留卵巢功能,以採用保守性手術為主;年齡大、雙側附件受累或附件膿腫屢次發作者,行全子宮及雙附件切除術;對極度衰弱危重患者的手術範圍須按具體情況決定。若為盆腔膿腫或盆腔結締組織膿腫(腹膜外膿腫),可根據膿腫位置經陰道或下腹部切開排膿引流,若膿腫位置低、突向陰道後穹隆時,可經陰道切開排膿,同時註入抗生素;若膿腫位置較高,且較表淺,例如盆腔腹膜外膿腫向上延伸超出盆腔者,於髂凹處可捫及包塊時,可在腹股溝韌帶上方行腹膜外切開引流排膿。