真菌性腸炎

真菌性腸炎概述

真菌性腸炎主要是由白色念珠菌引起的。白色念珠菌是腸道正常菌群之一,長期使用廣譜抗生素腎上腺皮質激素,真菌可大量繁殖引起腸炎。2歲以下嬰幼兒發病較多。起病可急可緩,大便次數增加,為黃色稀水便,泡沫多,有黏液,有發黴氣味,有的像豆腐渣樣,嚴重的可為膿便或膿血便,可有低熱嘔吐腹脹腹痛

真菌性腸炎病因

真菌性腸炎,主要由白色念珠菌寄生於腸黏膜引起炎症而致病。但在下列情況時易繼發本病:①當機體患嚴重肝腎疾病、粒細胞缺乏症、或惡性腫瘤時引起惡質體,均可導致機體免疫功能降低。如長期使用抗生素、腎上腺皮質激素、化學抗癌藥物、免疫抑製劑和放療等皆可使機體和組織的抗病能力減弱,或腸道菌群失調,真菌乘虛而入,大量繁殖,侵襲組織而易引起腸道真菌病。②真菌性腸火炎還可繼發於消化道某些疾病,如痢疾、腸梗阻、食管膿腫等。

真菌性腸炎臨床表現

1.念珠菌腸炎
最常見,好發於兒童,尤其是營養不良或嚴重衰竭的嬰兒。主要表現為腹瀉,大便每天10~20次,呈水樣或豆腐渣樣,泡沫比較多且呈黃綠色,可伴有腹脹、低熱,甚至嘔吐,但腹痛少見。糞標本碘塗片可見大量出芽酵母和菌絲,培養多為白色念珠菌。患兒常伴有鵝口瘡。有基礎疾病的患者則往往於發病前有應用廣譜抗生素史。
2.曲菌腸炎
好發於有基礎疾病的體力勞動者,多為煙曲菌所致。往往繼發於肺曲菌病。曲菌腸炎的臨床表現以腹痛和血便為主,可引起消化道大出血,而腹瀉常不典型,也缺乏念珠菌腸炎的遷延性經過,侵犯血管後易發展為播散性曲菌病。
3.毛黴菌腸炎
因攝入被真菌孢子污染的食物所致,好發於營養不良的兒童或有胃腸道慢性疾病的患者。其特點是血管栓塞後引起黏膜潰瘍甚至穿孔的表現,多伴有胃的感染和胃潰瘍。可出現腹痛、腹瀉、嘔血和黑便,或腸穿孔導致腹膜炎,或侵入胃腸血管導致血行播散,病情發展快,病死率高。
4.組織胞漿菌腸炎
具有地方流行性,多見於艾滋病患者或兒童,因吸入或攝入來自污染土壤中的孢子所致。臨床經過酷似局限性腸炎或潰瘍性結腸炎。起病緩慢,有發熱、消化不良、腹瀉、黑便、腹痛,有時嘔吐。常伴有肺部感染竈,但以腸炎為主要表現。
5.副球孢子菌腸炎
繼發於肺部感染竈或經血行播散而感染。主要見於巴西中部高原,經常接觸土壤的人群較易患此病。病變多在回盲部,引起有膿腫形成的潰瘍性肉芽腫。病原菌可通過淋巴播散至局部淋巴結、肝、脾。主要癥狀是腹痛,右下腹可觸及包塊,伴腹瀉、嘔吐,往往由於出現腹腔積液和腹腔淋巴結腫大而易誤診為結核或腫瘤。
6.地絲菌腸炎
地絲菌和念珠菌相似,是一種內源性條件致病菌。地絲菌腸炎多見於有免疫缺陷的慢性病患者和應用免疫抑製藥、抗生素或糖皮質激素者。癥狀有腹痛、腹瀉、膿血便或黏液便,與痢疾相似,但膿血便中可查到大量地絲菌和長方形關節孢子。患者多伴有口腔地絲菌病,類似鵝口瘡。

真菌性腸炎檢查

病原學檢查:
1.直接鏡檢標本
以10%氫氧化鉀或生理鹽水製片,高倍鏡下發現大量菌絲和孢子有診斷意義。對於雙相型真菌,僅查到孢子可能是正常帶菌。真菌性腸炎的6種常見病原多數情況下直接鏡檢即可鑒定,但孢子、菌絲和其他背景物質有時相互混淆,不易辨認。
2.染色
鏡檢常用的染色方法:①革蘭染色  適用於念珠菌,孢子、菌絲染成藍色,但著色不均。②過碘酸錫夫染色(PA5)  真菌孢子、菌絲均染成紅色。③丫啶橙染色  熒光顯微鏡下真菌孢子呈亮綠色。④吉姆薩染色和瑞特染色  適用於莢膜組織胞漿菌,染色前用醇固定,油鏡下菌體染成紅色,較小一端有出芽,菌體周圍有一圈莢膜樣結構,為此菌的細胞壁。通常菌體位於巨噬細胞或單核細胞內,少數位於細胞外。⑤乳酸酚棉藍染色  適用於各種真菌培養塗片,菌體染成藍色。
3.真菌培養
糞標本直接鏡檢通常不容易確定菌種,需參考糞培養結果,觀察菌落形態,再挑取菌落染色後鏡檢。常用沙保培養基和血瓊脂培養基。對於雙相型真菌還需在不同溫度下(25℃或37℃)分別培養,以便觀察其形態改變。

真菌性腸炎診斷

真菌性腸炎的診斷比較困難,臨床病例多數被漏診或誤診,一是由於臨床癥狀一般不嚴重,缺乏特征性表現,少數甚至無明顯腹瀉,如曲菌腸炎;二是由於實驗室檢查中具確診意義的項目不多,有些項目又難以推廣應用。因此,真菌性腸炎的診斷需要運用多種方法,如病原學、病理學、免疫學等手段作綜合分析。

真菌性腸炎鑒別診斷

1.霍亂
大流行現已少見。患者有劇烈吐瀉,吐瀉物呈米泔水樣或黃水樣,無腹痛,不發熱,常迅速出現嚴重脫水和微循環衰竭。吐瀉物直接鏡檢可見大量呈魚群樣運動的弧菌。
2.細菌性痢疾
多見於夏秋季。主要病變是結腸的化膿性炎症。患者嘔吐少,常有發熱,腹瀉伴腹痛、里急後重,左下腹壓痛。大便混有膿血,鏡檢可見紅細胞、膿細胞和巨噬細胞,培養有痢疾桿菌生長。 
3.阿米巴痢疾
以散髮為主。患者常隱匿起病,腹瀉輕重不一,毒血症少,腹痛與里急後重不明顯,與真菌性腸炎頗為相似。但糞便與膿血不混合,典型者呈果醬樣,腥臭,鏡檢以紅細胞為主,可見吞噬紅細胞的阿米巴滋養體和夏科-雷登結晶。
4.傷寒與副傷寒
傷寒丙可呈胃腸炎型發作,多在3~5天內恢復。傷寒與副傷寒甲、乙以高熱、全身毒血症癥狀為主,可伴有腹痛,但腹瀉少。血或骨髓培養有傷寒或副傷寒桿菌生長即可確診。
5.局限性腸炎
或稱Crohn病,通常病史漫長,有明顯發作與緩解交替出現的現象。X線鋇餐顯示病變以迴腸末端為主,有邊緣不全的線條狀陰影,病變呈節段分佈,間以擴張的腸曲,即所謂脫漏徵。
6.潰瘍性結腸炎
臨床表現為反覆發作的腹瀉、膿血便,可伴有發熱。病變以乙狀結腸、直腸最為嚴重,或累及整個結腸。腸鏡檢查可見腸黏膜充血、水腫及潰瘍形成,黏膜鬆脆易出血。糞培養無致病菌生長。晚期病例X線鋇餐顯示結腸袋消失,腸管呈鉛管樣變化。 
7.難辨梭狀芽胞桿菌性腸炎
兩者均常出現於應用抗生素治療之後,難辨梭狀芽胞桿菌多引起假膜性腸炎,其特征是結腸黏膜深處壞死性炎症,出現滲出性斑或形成大片假膜。
8.其他腹瀉
過敏性腹瀉有進食魚蝦或接觸變應原史,既往有類似藥物性腹瀉有服用瀉藥史;酶缺乏性腹瀉有遺傳病家族史。

真菌性腸炎治療

1.一般治療
卧床休息,消化道隔離。給予易消化、高熱量、高維生素、低脂肪飲食。限制進食牛奶以防腹脹。避免刺激性、多渣食物。可用物理降溫。停用原有抗生素。忌用止瀉藥。可應用微生態製劑。
2.液體療法
靜脈補液:應靜脈輸液,以補充水分、熱量,及時糾正酸鹼平衡電解質紊亂。原則上損失多少補多少,遵循“先鹽後糖,先快後慢,糾酸補鉀”的方針。口服補液:適用於輕度失水者和靜脈補液後病情已有改善者。 
3.抗真菌治療
首選制黴菌素口服。重症或口服有困難者選用氟康唑或二性霉素B合用,氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)靜脈滴註。
(1)制黴菌素  為多烯類抗真菌抗生素,因不溶於水,口服不吸收,故副作用較小。可與大蒜素合用。
(2)大蒜素  為大蒜經真空分餾得到的一種有效揮髮油,化學名為三硫二丙烯,亦可人工合成。
(3)氟康唑  為取代酮康唑的新一代三唑類化學製劑。此藥應避免與降低胃pH值的鹼性藥物同服;也應避免與降血糖藥、環孢素A、苯妥英鈉利福平、H2拮抗藥等合用,以免相互干擾、加速代謝而降低療效。
(4)伊曲康唑  作用與氟康唑類似,僅供口服。用法及註意點同氟康唑。用於治療副球孢子菌腸炎,療程需6~12個月。