羊水栓塞

羊水栓塞概述

羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環引起急性肺栓塞過敏性休克彌散性血管內凝血,腎功能衰竭或猝死的嚴重的分娩期併發症。發病率為4/10萬~6/10萬,羊水栓塞是由於污染羊水中的有形物質(胎兒毳毛,角化上皮,胎脂,胎糞)和促凝物質進入母體血液循環引起。近年研究認為,羊水栓塞主要是過敏反應,是羊水進入母體循環後,引起母體對胎兒抗原產生的一系列過敏反應,故建議命名為“妊娠過敏反應綜合徵”。

羊水栓塞病因

羊水栓塞多發生在產時或破膜時,亦可發生於產後,多見於足月產,但也見於中期引產鉗刮術中,大多發病突然,病情凶險。
羊水栓塞的發生通常需要具備以下基本條件:羊膜腔內壓力增高(子宮收縮過強或強直性子宮收縮);胎膜破裂(其中2/3為胎膜早破,1/3為胎膜自破);宮頸或宮體損傷處有開放的靜脈或血竇。
發生羊水栓塞通常有以下誘因:經產婦居多;多有胎膜早破或人工破膜史;常見於宮縮過強或縮宮素催產素)應用不當;胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術產易發生羊水栓塞。

羊水栓塞臨床表現

羊水栓塞發病迅猛,常來不及做許多實驗室檢查患者已經死亡,因此早期診斷極其重要。多數病例在發病時常首先出現一些前驅癥狀,如寒戰、煩躁不安、咳嗽、氣急、發紺、嘔吐等症。如羊水侵入量極少,則癥狀較輕,有時可自行恢復,如羊水混濁或入量較多時相繼出現典型的臨床表現。
1.呼吸循環衰竭
根據病情分為暴髮型和緩慢型兩種。暴髮型為前驅癥狀之後,很快出現呼吸困難、發紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰心率快、血壓下降甚至消失。少數病例僅尖叫一聲後心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環系統癥狀較輕,甚至無明顯癥狀,待至產後出現流血不止、血液不凝時才被診斷。
2.全身出血傾向
部分羊水栓塞患者經搶救渡過了呼吸循環衰竭時期,繼而出現DIC,表現為大量陰道流血為主的全身出血傾向,如黏膜、皮膚、針眼出血及血尿等,且血液不凝。但是部分羊水栓塞病例在臨床上缺少呼吸循環系統的癥狀,起病即以產後不易控制的陰道流血為主要表現,容易被誤認為子宮收縮乏力引起產後出血
3.多系統臟器損傷
本病全身臟器均受損害,除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由於腎臟缺氧,出現尿少、尿閉、血尿、氮質血症,可因腎功能衰竭而死亡;腦缺氧時患者可發生煩躁、抽搐、昏迷

羊水栓塞檢查

1.非特異性檢查
(1)心電圖  右心室,右心房擴張,還可見到心肌勞損的表現。同時有心動過速
(2)胸片  可能無異常表現,70%的患者可有輕度的肺水腫癥狀,表現為雙側瀰漫性點狀浸潤陰影,沿肺門周圍分佈,肺部輕度擴大。心影可能會增大。
(3)血氧飽和度  突然下降往往可以提示有肺栓塞的問題。
(4)凝血功能的檢查  結果相差較多,其結果取決於患者生存的時間和臨床上出血的程度。①血小板計數<100×109/L;②凝血酶原時間延長,大於10秒即有診斷意義;③血漿纖維蛋白原<1.5g/L;④凝血塊觀察,取正常產婦血5mL放試管內,置溫箱中觀察8~12分鐘血塊形成,低纖維蛋白原患者血液不易凝結,30分鐘血凝塊少,而彌散顯示血小板已相當低,繼發纖溶。⑤出血時間及凝血時間延長。⑥纖維蛋白降解產物的增加,血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)及乙醇膠試驗陽性。
2.特異性檢查
(1)母體循環或肺組織中羊水成份的檢測  由於羊水栓塞的發生主要是羊水及其羊水中的有形成分進入母血中,引起肺血管栓塞和痙攣所致,因此,人們把在母血、子宮血管中和肺組織中找到來自於胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細胞、毳毛、黏液作為診斷標準。
(2)母血清及肺組織中的神經氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(Sialyl Tn)抗原檢測  近年來隨著免疫學技術的不斷發展,這是一種新的羊水栓塞診斷方法。Kobayashi等研究發現,黏液性糖蛋白的單克隆抗體TKH-2能識別羊水中黏液性糖蛋白中的寡糖結構,用免疫印跡技術,TKH-2能檢測到胎糞上清液中極低濃度的Sialyl Tn抗原。能被TKH-2識別的抗原不但在胎糞中大量存在,同時也可出現在清亮的羊水中。通過免疫組化檢測發現,在胎兒小腸、結腸、呼吸道黏膜上皮細胞中包含有與TKH-2發生反應的抗原,用放射免疫檢測法在胎糞污染的羊水和清亮的羊水中都可測到Sialyl Tn抗原,但前者明顯高於後者,現發現Sialyl Tn抗原是胎糞和羊水中的特征性成分之一,Sialyl Tn抗原大約占了胎糞的十分之一。羊水中Sialyl Tn抗原的來源仍不十分清楚,由於消化道和呼吸道的黏膜上皮都有Sialyl Tn抗原的表達,認為除了胎糞是羊水中Sialyl Tn抗原的主要來源外,部分可能來源於胎兒呼吸道的黏液蛋白。妊娠後孕婦血清中Sialyl Tn抗原濃度有所不同,如果羊水中有胎糞污染,孕婦血清中Sialyl Tn抗原濃度[(20.3±15.4)U/ml]稍高於羊水清亮者[(11.8±5.6)U/ml]。但具有診斷價值的是在羊水栓塞患者或有羊水栓塞樣癥狀者的血清中,Sialyl Tn抗原顯著升高,約為(105.6±59.0)U/ml。因此用靈敏的放射免疫競爭檢測法定量測定血清中的Sialyl Tn抗原,是一種簡單、敏感、非創傷性的診斷羊水栓塞的手段,可用於羊水栓塞的早期診斷。
在孕產婦死亡後的組織學診斷仍然十分重要,用TKH-2進行免疫組化染色肺組織,發現羊水栓塞或有羊水栓塞樣癥狀的患者,肺血管出現明顯的強陽性染色,且這種強陽性染色可被頜下腺黏液蛋白完全抑制,表明它具有免疫特異性。
(3)組織抗凝因子的測定  如前所述,羊水中的有形成分不是引起羊水栓塞的主要原因,而一些體液因子如組織因子樣促凝物質、白三烯等在病生理過程中起了非常重要的作用。羊水栓塞發生後大約40%的患者出現致死性的凝血功能障礙。組織因子的凝血活性可被抗組織因子蛋白拮抗,因此理論上可以通過檢測母血中的組織因子作為區分其他產科DIC的依據。
(4)肺組織中肥大細胞的測定  近年來,對羊水栓塞的發生機理有大量文獻報道,認為羊水栓塞的發生是機體對羊水中的胎兒成分產生過敏反應,導致肥大細胞脫顆粒釋放組織胺類胰蛋白酶和其他介質引起機體發生嚴重的病生理改變所致。類胰蛋白酶是一種中性蛋白酶,是T細胞和肥大細胞分泌顆粒的主要成分。Fineschi等用特殊的免疫組化方法檢測肺循環中肥大細胞類胰蛋白酶,發現因羊水栓塞和過敏性休剋死亡者肺組織中肥大細胞數量都明顯升高,兩者之間無差異,死於創傷性休克者肺組織肥大細胞數量明顯低於羊水栓塞和過敏性休克者,存在顯著的差異。表明用免疫組化檢測肺肥大細胞類胰蛋白酶可診斷羊水栓塞。

羊水栓塞診斷

可發生於胎膜破裂後、分娩時或分娩後,以及在催產素靜滴引產或在中孕鉗挾等情況下,產婦突然煩躁不安、寒顫、嘔吐、嗆咳、呼吸困難、紫紺、迅速休克。發病急驟者,可於數分鐘內死亡。
部分患者血壓回升後,往往出現產後大出血,血不凝,有時有全身出血傾向,最後可出現腎、肺、心功能衰竭。

羊水栓塞鑒別診斷

羊水栓塞容易誤診為其他的疾病:
1.子癇抽搐
通常有高血壓水腫及蛋白尿史,在產前、產時、產後均可發生,無胎膜破裂因素,雙肺聽診一般無啰音。DIC的檢查一般無異常。
2.充血性心力衰竭
心臟病史,有心臟負擔加重的誘因,患者突發心慌氣短,咳泡沫狀痰,一般無抽搐、出血和腎衰表現。在心衰控制後癥狀能好轉。
3.腦血管意外
患者有高血壓病史,有頭痛頭暈,突然昏迷,可發生偏癱
4.癲癇
患者往往有抽風病史,有精神因素的誘因。患者一般無DIC和腎衰。
5.其他非DIC原因引起的產後出血
一般可找到明確的病因,無凝血機制的改變。
6.血栓栓塞性疾病
患者往往有高凝狀態、下肢深靜脈血栓的表現,一般無出血。

羊水栓塞治療

治療原則為羊水栓塞搶救成功的關鍵在於早診斷、早處理,以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方面。
1.抗過敏
出現過敏性休克應該應用大劑量皮質激素,常選用地塞米松靜脈滴註。但激素可抑制網狀內皮系統功能,使已激活的凝血因子不能及時清除而加重DIC,故反覆應用時應註意,在使用肝素治療的基礎上應用本藥為好。
2.吸氧
應爭取行正壓持續給氧,至少用面罩給氧或使用人工呼吸機,供氧可減輕肺水腫,改善腦缺氧及其他組織缺氧。
3.解除肺動脈高壓
供氧只能解決肺泡氧壓,而不能解決肺血流低灌註,必須儘早解除肺動脈高壓,才能根本改善缺氧,預防急性右心衰竭、末梢循環衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列:
(1)氨茶鹼 具有解除肺血管痙攣,擴張冠狀動脈及利尿作用,還有解除支氣管平滑肌痙攣作用。
(2)罌粟鹼 對冠狀血管和肺、腦血管均有擴張作用,是解除肺動脈高壓的理想藥物。
(3)阿托品 解除肺血管痙攣,還能抑制支氣管的分泌功能,改善微循環。
(4)酚妥拉明 解除肺血管痙攣。
4.抗休克
羊水栓塞引起的休克比較複雜,與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關。故處理時必須綜合考慮。
(1)擴充血容量 休克時都存在有效血容量不足,應儘早、儘快擴充血容量。有條件者最好用肺動脈漂浮導管,測定肺毛細管楔壓(PCWP),邊監測心臟負荷邊補充血容量。如無條件測量PCWP,可根據中心靜脈壓指導輸液。無論用哪種監護方法,都應在插管的同時抽血5mL,作血液沉澱試驗,塗片染色尋找羊水成分,並作有關DIC實驗室檢查。擴容液的選擇,開始多用右旋糖酐-40,靜脈滴註,伴失血者應補充新鮮血及平衡液。
(2)糾正酸中毒 首次可給5%碳酸氫鈉,先註入計算量的1/2~2/3。最好做動脈血血氣及酸鹼測定,按失衡情況給藥。
(3)調整血管緊張度 休克癥狀急驟而嚴重或血容量雖已補足但血壓仍不穩定者,可選用血管活性藥物,常用多巴胺靜脈滴註,可保證重要臟器血供。
5.防治DIC
羊水栓塞診斷一旦確立,就應開始抗凝治療,儘早使用肝素,以抑制血管內凝血,保護腎臟功能。應用肝素靜脈滴註。羊水栓塞可發生在產前、產時或產後。應警惕嚴重的產後出血發生,最安全的措施是在給肝素的基礎上輸新鮮血,並補充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍乾血漿等,以補充凝血因子,制止產後出血不凝。
6.預防心力衰竭
可用快速洋地黃製劑靜脈註射,必要時4~6小時重覆1次。另輔以呋塞米靜脈註射,防治心力衰竭,對提高搶救成功率具有重要意義。
7.防治多器官損傷
羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外,其次便是腎臟。為防止腎功能衰竭,在抗休克時必須註意腎的血灌註量,血容量未補充前不用或慎用縮血管藥物,當血容量補足後,血壓回升而每小時尿量仍少於17mL時,應給予利尿藥物治療。無效者常提示急性腎功能衰竭,應儘早採用血液透析等急救措施。
8.及時正確使用抗生素
以預防感染。
9.產科處理
及時的產科處理對於搶救成功與否極為重要。羊水栓塞發生於胎兒娩出前,應積極改善呼吸循環功能、防止DIC、搶救休克等。如子宮頸口未開或未開全者,應行剖宮產術,以解除病因,防止病情惡化;子宮頸口開全,胎先露位於坐骨棘下者,可行產鉗助產。術時及產後密切註意子宮出血等情況。如無出血,繼續保守治療;如有難以控制的產後大出血且血液不凝者,應當機立斷行子宮切除術,以控制胎盤剝離面血竇出血,並阻斷羊水沉渣繼續進入血循環,使病情加重。對宮縮劑的使用意見尚不一致,不同意使用者認為加強宮縮,可促使貯留在子宮壁內的羊水進入母血循環,導致病情惡化。

羊水栓塞預防

如能註意以下數項,則對於預防羊水栓塞有利。
1.人工破膜時不兼行剝膜,以減少子宮頸管的小血管破損。
2.不在宮縮時行人工破膜。
3.掌握剖宮產指徵,術中刺破羊膜前保護好子宮切口上的開放性血管。
4.掌握縮宮素應用指徵。
5.對死胎、胎盤早期剝離等情況,應嚴密觀察。
6.避免產傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。
(1)分娩時勿使宮縮過強,子宮收縮過強使宮腔內壓力增高,可能引起子宮下段內膜破裂,則宮縮時羊水由間隙進入母體。需適當給予鎮靜劑及抑制子宮收縮劑,以緩減宮縮。
(2)人工剝膜與人工破膜,擴張宮頸和剝膜時均註意避免損傷,破膜後羊水可直接與開放的靜脈接觸,在宮縮增強的情況下易使羊水進入母血循環。人工破膜時必須在宮縮間歇時進行,減少羊水進入母體血循環的機會。
(3)正確使用縮宮素,並嚴密觀察,防止宮縮過強,在使用縮宮素時應專人看護。
(4)對有誘發因素者,嚴密觀察警惕本病的發生,如剖宮產、前置胎盤、胎盤早期剝離,急產等。

羊水栓塞預後

羊水栓塞是由於分娩時羊水進入到母體的血液循環中,羊水中有胎脂、上皮細胞等有形物質,即可以直接阻塞血管,又可以作為強凝物質,引起肺栓塞,嚴重的休克及血液不凝固的情況,使產婦發生不可控制的大出血,羊水栓塞可以發生在妊娠的早、中、晚各期,一旦發生羊水栓塞,即使積極地搶救,仍然死亡率十分高,產婦的死亡率可高達80%。死亡的時間快到可從數分鐘至數小時,約1/3的患者在發病半小時內死亡,另1/3在發病1小時內死亡,多由於肺血管栓塞引起,其餘1/3死於血液不凝或腎功能衰竭。羊水栓塞是產科最凶險的併發症,由於該情況在分娩前也常常不能預計,所以在分娩的過程中要嚴密的觀察產婦,尤其是在有胎死宮內、巨大兒,前置胎盤,胎盤早剝,子宮收縮過強等情況存在時更要倍加小心。
參考資料:
李力.羊水栓塞的臨床表及診斷.2005:21(2):中國實用婦科及產科雜誌,2005年21(2):69-70  .