產力異常性難產

產力異常性難產概述

產力異常指子宮收縮力異常,常致難產。子宮收縮力異常可以是原發性的,也可以是由於產道或胎兒因素異常使胎兒通過產道困難(形成梗阻性難產)而導致的繼發性宮縮乏力。將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量稱為產力。產力是分娩的動力,以子宮收縮力為主,子宮收縮力貫穿於分娩全過程,具有節律性、對稱性、極性及縮復作用等特點。它受胎兒、產道和產婦精神心理因素的制約。在分娩過程中,子宮收縮的節律性、對稱性及極性不正常或強度、頻率有改變,稱為子宮收縮力異常。

產力異常性難產病因

1.頭盆不稱或胎位異常
胎兒先露部下降受阻,是導致繼發性子宮收縮乏力的最主要原因。
2.精神源性因素
產婦精神過度緊張,對分娩的恐懼,對胎兒安危等過分擔憂。
3.子宮源性
子宮畸形子宮肌瘤羊水過多雙胎妊娠,巨大胎兒等會影響子宮收縮。
4.藥物影響 
臨產後應用大量鎮靜劑,抑制了宮縮。
5.內分泌失調 
妊娠末期雌激素催產素不足或孕激素過多,乙酰膽鹼減少或子宮對乙酰膽鹼的敏感性降低,均可影響宮縮。
6.其他
臨產後,產婦過度疲勞,進食少,或第一產程後期過早使用腹壓、或膀胱充盈影響胎先露下降等,均可造成宮縮乏力。

產力異常性難產臨床表現

1.子宮收縮乏力
(1)協調性子宮收縮乏力(低張性子宮收縮乏力)  臨床表現為子宮收縮弱,宮縮時子宮不隆起和變硬,且用手指壓陣縮中之宮底部肌壁,仍可出現凹陷宮縮,其疼痛程度也輕,甚至不痛。陣縮維持時間短,而宮縮間歇期相對較長(宮縮每10分鐘小於2次)。陣縮不符合正常分娩,陣縮隨著產程進展而強度逐漸增大,間歇逐漸變短和維持時間逐漸增長的規律。從子宮收縮測量儀通過羊水壓力所測得的子宮腔壓力收縮時在25mmHg以下,或宮縮時宮腔壓力增加<15mmHg,而且是反覆地長時間無進一步增強,則可更準確地早一些斷定為低張性宮縮乏力。同時,在這種宮縮下,宮口的開大和先露的下降也相應地緩慢甚至停滯,表現為產程延長或停滯,如果從產程開始起一直呈現低張性宮縮乏力,即稱為原發性宮縮乏力,若在產程已進展到活躍期,甚至在第二產程才出現的宮縮乏力則稱為繼發性宮縮乏力。繼發性宮縮乏力多見於頭盆不稱等梗阻性難產者。
(2)不協調性子宮收縮乏力(高張性子宮收縮乏力)  主要發生在初產婦,而且多數在分娩早期就開始出現,屬於原發性宮縮乏力。其子宮收縮有以下特點:子宮收縮不協調,失去正常極性和對稱性,不自兩側宮角開始收縮甚至極性倒置,宮縮的興奮點可來自子宮的不止一處,節律亦不協調,以至子宮收縮時宮底收縮不強而是中段或下段強,多個興奮點引起的宮縮可以此起彼伏,造成宮縮過頻,宮縮間歇期間子宮壁不能完全鬆弛,還有相當張力。宮縮描記和宮腔測壓顯示宮縮頻率多振幅低,子宮收縮常起始於子宮下、中段宮縮波形不一致;宮腔基礎壓力高,>20mmHg,宮腔內壓持續較高。這種不協調的高張型宮縮不能使宮口擴張,不能使胎兒先露部下降,屬無效宮縮。這種宮縮令產婦感覺宮縮強,腹痛劇烈難忍,腹部(子宮)拒按,無宮縮時也感覺腹痛,宮縮時背、腰皆痛,不堪忍受,煩躁不安,時間稍長產婦易出現脫水電解質紊亂、腸脹氣尿瀦留等,常引起潛伏期延長和產婦衰竭,同時還影響子宮、胎盤血流量,易造成胎兒窘迫
(3)子宮收縮乏力的產程曲線異常  子宮收縮乏力導致產程曲線異常可有7種類型。
①潛伏期延長  從臨產有規律的痛性宮縮開始至宮口開張3cm稱為潛伏期。初產婦潛伏期正常約需8小時,最大時限16小時,潛伏期超過16小時者稱潛伏期延長。②活躍期延長  從宮口開張3cm(也有從4cm算起的)開始至宮頸口開全稱為活躍期初產婦。活躍期正常約需4小時,最大時限8小時,超過8小時者稱活躍期延長。③活躍期停滯  進入活躍期後宮頸口不再擴張達2小時以上。④第二產程延長  第二產程初產婦超過2小時、經產婦超過1小時尚未分娩。⑤第二產程停滯  第二產程達1小時,胎頭下降無進展。⑥胎頭下降延緩  活躍晚期至宮口擴張9~10釐米,胎頭下降速度每小時少於1釐米。⑦胎頭下降停滯  活躍晚期胎頭停留在原處不下降達1小時以上。以上7種產程進展異常可以單獨存在也可合併存在。總產程超過24小時稱為滯產。
2.子宮收縮過強
(1)協調性子宮收縮過強  子宮收縮的節律性、對稱性和極性都正常,僅子宮收縮力過強、過頻,10分鐘內可有≥5次宮縮,宮腔內壓>50mmHg。若產道無異常阻力(如梗阻等),宮頸口在短時間內迅速開全,並伴有胎先露下降,分娩在短時間內結束。如總產程不足3小時稱為急產,以經產婦多見。
雖然急產並無分娩困難,但因宮縮過強、過頻,產程過快,可致產婦、胎兒、新生兒多種不利影響和併發症,故臨床必須重視,避免不良後果。
(2)不協調性宮縮過強  ①強直性子宮收縮(普遍性強直性子宮收縮)  子宮內口以上的肌層普遍處於強烈的痙攣性收縮狀態稱為強直性子宮收縮。其原因並不是子宮肌組織功能異常,而幾乎全是子宮肌層以外的因素引起的,如縮宮素運用不當或對外源性縮宮素過於敏感,又如頭盆不稱致胎兒下降受阻有時可引起強直性子宮收縮,再如胎盤早剝之血液浸潤子宮肌層也會引起強直性子宮收縮。臨床上發生強直性子宮收縮時,子宮呈強直性痙攣性收縮,宮縮間歇期短或無間歇,產婦煩躁不安,持續性腹痛,拒按,宮壁強硬而胎位觸不清,胎心聽不清。有時子宮體部強烈收縮而下段被過度拉長變薄,可出現病理性縮復環等先兆子宮破裂徵象,進一步發展可發生子宮破裂。②子宮痙攣性狹窄環  子宮壁某部肌肉呈痙攣性不協調性收縮,形成環狀狹窄、持續不放鬆稱為子宮痙攣性狹窄環。多在子宮上下段交界處,也可在胎體某一狹窄部的相應宮壁部位,以在胎頸、胎腰處部位宮壁形成狹窄環多見,其原因往往與產婦精神緊張、過度疲勞以及不適當地運用宮縮劑或產科處理中動作粗暴(激惹子宮)有關。臨床表現為產婦持續性腹痛,煩躁不安。
(3)腹壓異常  產科所指腹壓是產時腹肌與橫膈肌協同作用於子宮的壓力,它是產力的一部分。據測定在第二產程中在宮縮的同時增加腹壓(即屏氣),可使宮腔壓力提高2~3倍達100~150mmHg,宮縮加腹壓促使胎兒排出。
腹壓異常分為過弱和過強兩種,多與宮縮乏力或過強同時並存,一般與產婦不能正確運用腹壓有關,也與產婦全身情況不佳(如產婦衰竭等)和產程發生梗阻等情況有關。異常腹壓不僅增加產婦體力消耗和痛苦,增加手術產機會,而且腹壓運用不當或過久可以削弱產力延長產程,也可影響胎盤血液灌流量而增加胎兒窘迫機會。

產力異常性難產檢查

1.一般檢查
註意發育情況,身材矮小,胎位異常,初產婦臨產前胎頭未入盆及(或)有懸垂腹者,都表明骨盆可能狹窄,跛行者,骨盆可能傾斜。
2.骨盆測量 
骶恥外徑<17cm,應懷疑為扁平骨盆;各徑小於正常值1.5cm以上者為均小骨盆;坐骨結節間徑在7cm以下者,多同時存在中段狹窄,應進一步骨盆內測量。

產力異常性難產診斷

1.潛伏期延長
潛伏期>16h。
2.活躍期延長
活躍期>8h,當活躍期宮口擴張初產婦<1.2cm/h,經產婦<1.5cm/h時,常提示活躍期延長。
3.活躍期停滯
活躍期宮口停止擴張>2h。
4.第二產程延長
第二產程初產婦>2h,經產婦>1h尚未分娩。
5.第二產程停滯
第二產程達1h胎頭下降無進展。
6.胎頭下降延緩
宮頸擴張減速期及第二產程胎頭下降速度初產婦<1.0cm/h,經產婦<2.0cm/h
7.胎頭下降停滯
活躍期晚期胎頭停留在原處不下降>1h。
8.滯產
總產程>24 h。

產力異常性難產治療

首先應查明有無頭盆不稱及明顯的胎位、產道等異常,排除產道梗阻、產婦衰竭及胎兒窘迫等因素後,酌情給予加強宮縮等治療。
1.協調性(低張性)子宮收縮乏力
(1)無論原發性還是繼發性(協調性)宮縮乏力出現  首先應尋找原因有無頭盆不稱和胎位異常,瞭解宮口擴大和先露下降的情況。若發現頭盆不稱,估計不能陰道分娩者,應及時行剖宮產術。若無頭盆不稱,估計可陰道分娩,則處理原則是加強宮縮。
(2)第一產程  ①一般處理  通過各種方法消除緊張情緒,使休息好(如導樂分娩、陪伴分娩等)並鼓勵進食,通常要考慮給予靜脈輸液、支持療法。②加強子宮收縮  宮頸擴張3釐米以上、無頭盆不稱者,可行人工破膜,以使胎頭直接緊貼子宮下段和宮頸,引起子宮反射性宮縮加強,加速產程進展。人工破膜時必須檢查有無臍帶先露,破膜應在宮縮間歇實施。Bishop宮頸成熟度評分可用以幫助估計人工破膜和其他加強宮縮措施的效果。一般認為Bishop評分5分及以上者人工破膜成功率高。
(3)第二產程  ①若無頭盆不稱,有子宮收縮乏力,也應給予縮宮素靜脈滴註以加強宮縮,促使產程正常進展。②根據不同情況,採取會陰側切、產鉗術或胎頭負壓吸引術助產。③若胎頭尚未銜接,則應以剖宮產結束分娩,不宜拖延。④第二產程中出現胎兒窘迫徵象,胎頭雙頂徑已過坐骨棘間徑者應即以產鉗術助產;若雙頂徑尚未達坐骨棘或先露在+2以上者,則急行剖宮產較中位產鉗術對嬰兒和母親都更為有利。
(4)第三產程  預防產後出血特別重要,包括使用縮宮素、前列腺素加強子宮縮復,需要時人工剝離胎盤術及雙手壓迫按摩子宮等。產程長、破膜時間長者,應給予抗生素預防感染。
2.不協調性(高張性)子宮收縮乏力
處理原則是調節子宮收縮,恢復子宮收縮極性。
(1)用哌替啶地西泮肌註或靜脈註射,來阻斷不協調的、無效的子宮收縮是最主要的治療。產婦能得到充分休息,醒後多能恢復為協調性子宮收縮產程往往很順利。
(2)若經上述處理不協調性宮縮未得以糾正,或有胎兒窘迫徵象,或有頭盆不稱者,都應行剖宮產術。
(3)若經處理不協調性宮縮已被控制,但子宮收縮仍弱時則可採用協調性宮縮乏力時加強子宮收縮的方法。

產力異常性難產預防

應對孕婦進行產前教育,解除孕婦思想顧慮和消除恐懼心理,使孕婦瞭解妊娠和分娩是生理過程,預防神經緊張所致的宮縮乏力。分娩時鼓勵多進食,必要時從靜脈補充營養。
為了預防出現局限性狹窄環,應減少不必要的刺激,但其出現後應停止一切刺激,如禁止陰道內操作、停用縮宮素等。若無胎兒窘迫徵象,可給予哌替啶或嗎啡,當子宮收縮恢復正常時,可行陰道助產或等待自然分娩。若經上述處理,子宮痙攣性狹窄環不能緩解,宮口未全開,胎先露部高,或伴有胎兒窘迫徵象,均應立即行剖宮產術。若胎死宮內,宮口已開全,可行乙醚麻醉,經陰道分娩。