腹水

腹水概述

腹水(ascites),指腹腔內游離液體的過量積聚,是體徵而並非一種疾病。任何病理狀態下導致腹腔內液體量超過200ml即稱為腹水。產生腹水的病因很多,比較常見的有心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營養障礙病、惡性腫瘤腹膜轉移、卵巢腫瘤、結締組織疾病等。腹水定量診斷除影像學檢查外,主要依據腹部叩診法:腹水達500ml時,可用肘膝位叩診法證實;1000ml以上的腹水可引起移動性濁音,大量腹水時兩側脅腹膨出如蛙腹,檢查可有液波震顫;小量腹水則需經超聲檢查才能發現。

腹水病因及常見疾病

腹水可由許多原因引起,涉及多個臟器和許多疾病。其中80%以上的病因為肝硬化,其次為腹膜炎症及腹膜本身的腫瘤或轉移癌。此外,還有其他少見病因。
1.肝臟疾病
肝硬化、暴發性肝衰竭原發性肝癌
2.心血管疾病
慢性充血性右心衰竭心包炎(滲出性、縮窄性)、心肌疾病(充血性、限制性)、癆型克山病、Budd-Chiari綜合徵[肝靜脈和(或)下腔靜脈阻塞]、肝小靜脈閉塞病、門靜脈阻塞(門靜脈海綿樣變性、門靜脈血栓形成、門靜脈外壓性阻塞)
3.腹膜惡性腫瘤
原發:間皮瘤、繼發:腹膜轉移瘤。
4.感染
結核性腹膜炎、Fitz-Hugh-Curtis綜合徵(繼發於盆腔感染的肝包膜炎症反應性疾病)、淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染所致肝周圍炎伴肝周纖維素性滲出、HIV感染患者之感染性腹膜炎。
5.腎性
慢性腎炎腎病型、腎病綜合徵、血透患者之腹水。
6.營養不良性。
7.內分泌性
黏液性水腫、Meigs綜合徵(Meigs' syndrome)、狀腺腫樣卵巢瘤、卵巢刺激綜合徵。
8.結締組織病
系統性紅斑狼瘡
9.其他
胰性、膽汁性、尿性。
10.混合性。

腹水鑒別診斷

腹水主要須與卵巢囊腫相鑒別。
1.巨大卵巢囊腫
卵巢囊腫在仰卧位時腹部向前膨隆較明顯,略向上移位,腹兩側多呈鼓音;卵巢囊腫的濁音不呈移動性。尺壓試驗:若為卵巢囊腫,腹主動脈的搏動可經囊腫傳到硬尺,呈節奏性跳動如為腹水則硬尺無此跳動。陰道及超聲檢查均有助於鑒別。
2.良惡性腹水的鑒別
良惡性腹水鑒別指標較多,主要有腹水細胞學、生物化學、免疫學及影像學等指標,但均為非特異性指標。為減少和避免判斷失誤還應結合臨床資料綜合分析,聯合檢測,不宜過分依賴某項指標。有人提出鑒別良、惡性腹水的診斷程序為:第一步是選用敏感性較高的膽固醇作為篩選,排除良性腹水。膽固醇在惡性腹水中顯著增高,尤其大於2.85μmol/L時,鑒別價值更大;第二步聯合使用特異性高的癌胚抗原(CEA)、乳酸脫氧酶(LDH)、腹水鐵蛋白(FA)含量和細胞學檢測作為確診依據。腹水CEA>15mg/L,腹水CEA/血清CEA>1;腹水LDH>1270U/L;或腹水LDH/血清LDH>1.0,腹水FA>100μg/L,腹水FA/血清FA>1,則惡性腹水可能性大,若腹水中找到腫瘤細胞即可明確診斷;繼之是影像學診斷以明確病變的部位和範圍。

腹水檢查

常規腹腔穿刺,抽取腹水作化驗檢查可確定其為滲出液或漏出液,肉眼檢查可確定其為漿液性、血性、膿性或乳糜性。超聲檢查可提示少量腹水或腹內包塊。X線、核素掃描、血管造影、CT、MRI等檢查,對引起腹水的疾病有較大的診斷價值。

腹水治療原則

1.病因治療
腹水應根據原發病制定治療方案,如結核性腹膜炎應給予抗結核治療,肝硬化時應給予保肝治療,腎病綜合徵應考慮血液透析,腫瘤性腹水應根據病情給予手術治療、腹腔灌註化療藥物、放療或介入治療
2.限鈉補鉀
限制鈉的攝入,增加水、鈉的排出,使用利尿劑時需註意補充鉀鹽。
3.利尿劑應用
當尿鈉排出減少時,加用利尿劑。口服安體舒通加速尿,按此比例應用利尿劑通常可保持血鉀正常。監測體重(體重下降<0.5kg/d)、電解質、腎功能,避免用NSAIDs。
4.防治低蛋白血症
提高血漿膠體滲透壓.定期輸註血漿、白蛋白或新鮮血,以提高血漿內白蛋白的濃度及血漿滲透壓,促進腹水的吸收,增加腎血流量及腎小球的濾過率。
5.大量放腹水
對難治性腹水和張力性腹水,每周3次大量放腹水(每次放腹水4~6L),同時靜脈輸入白蛋白6~8gL(30~40g),可迅速緩解患者癥狀,對肝硬化患者同樣適用。放腹水後用腹帶包扎。
6.外科治療
對頑固性腹水且肝功能不良者可採用經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS),近期可明顯緩解腹水。腫瘤性腹水可將化療泵植入皮下,便於多次註藥。