膽石性腸梗阻

膽石性腸梗阻概述

膽石性腸梗阻是由膽結石進入腸道後引起腸道堵塞所致的腸梗阻,起病隱匿,病程初期常呈間歇性發作,且X線檢查並非每個病人都有典型表現,只有10%~75%的病人在術前獲得診斷。本病在1654年由Bartholin首先報道。臨床罕見,女性多見,男女之比為1∶3~1∶16。

膽石性腸梗阻病因

導致膽石性腸梗阻的原因是巨大的膽石進入腸道,能引起腸腔堵塞梗阻的結石直徑一般在2.5cm以上,Turner報道1例膽石直徑達17.7cm。
1.膽道與胃腸道之間存在異常通道
此為膽石性腸梗阻的病理基礎,常見的膽道-胃腸道的異常通道有:膽總管-十二指腸內瘺、膽囊-十二指腸內瘺、膽囊-結腸瘺、膽囊-胃瘺、膽總管-十二指腸瘺等,其中膽囊-十二指腸瘺約占3/4。胡國斌等人曾收治1例肝膽管結石病人,發現其左肝管與胃之間存在一個巨大內瘺口,結石可以通過瘺口進入腸道。
2.醫源性因素
內引流的目的是重建通暢的膽汁引流,其實質則相當於人工形成的膽腸內瘺,以利於結石通過。如肝膽管結石行膽腸內引流術後。湖南省人民醫院曾報道1例接受肝膽管盆式內引流術後併發膽石性腸梗阻。
引起梗阻的膽石大多數為1枚至多枚。膽石性梗阻可發生於腸道的任何部位,但最易發生迴腸末端。巨大膽石進入腸腔的近端,隨結石不斷下降,梗阻平面逐漸下降。結石可壓迫腸壁,使其缺血、滲出增加,近端擴張的腸袢內可積聚過多液體。腸壁壞死、穿孔,腸內物漏出腸腔進入腹腔,形成瀰漫性腹膜炎

膽石性腸梗阻臨床表現

臨床表現分為急性或慢性、高位或低位、部分性或完全性腸梗阻。病程初期為部分性梗阻,癥狀較輕,表現為陣發性腹部絞痛,伴有噁心、嘔吐,這是膽石堵塞內腔較大的近端腸管,刺激腸道產生強烈的腸蠕動所致,隨結石下降,梗阻平面降低,癥狀亦隨病程進展而有所變化,如肛門停止排氣、排便,腹脹進行性加重,腹部壓痛、板狀腹,少數病人出現黃疸消化道出血等。病程後期少數病人可出現腸扭轉、腸絞窄、腸穿孔等併發症。

膽石性腸梗阻檢查

腹部X線檢查可有4個特征:
1.腸梗阻由於結石大部分不大且圓滑,在腸道可逐漸下移故梗阻多為不完全性,並梗阻點多改變,但小腸低位,回盲瓣口常為梗阻點,梗阻多在小腸,結腸也可發生梗阻。
2.膽囊、膽管內積氣,以膽管積氣較多,可為一粗管狀,也可有小分支,由於梗阻前多有膽管梗阻,故膽管較正常粗大,通常較Oddi括約肌鬆弛、膽道蛔蟲帶入的氣體或其他原因,與腸道瘺管、膽系-胃腸吻合等引起的膽管積氣,顯得更粗大,以資鑒別。
3.腸內膽石,約50%的膽石可在X線下顯影,有的顯影較淡,所以,膽石性腸梗阻約半數只有腸梗阻和膽系積氣表現,而未見膽石。
4.鋇餐或鋇灌腸檢查,見鋇劑進入膽道或直接襯托出膽道的結石影。

膽石性腸梗阻診斷與鑒別診斷

1.病史
既往有膽石症病史的老年、肥胖女性。
2.臨床表現
分急性或慢性,高位或低位,部分性或完全性腸梗阻的癥狀和體徵。本病的特征性表現為:病程初期癥狀較輕,隨結石不斷下移,梗阻平面逐漸下降,癥狀和體徵亦隨病程的進展而變化。
3.輔助檢查
X線檢查有4種徵象:①部分性或完全性腸梗阻的表現;②膽道積氣;③異位的即在膽系外的區域有膽石影;④鋇餐或鋇灌腸檢查,見鋇劑進入膽道或直接襯托出膽道的結石影。
出現併發症時,本病易與腸套疊、消化道潰瘍穿孔等相混淆,應註意鑒別。

膽石性腸梗阻治療

一旦確診,為解除梗阻,應儘早手術。手術方式有下列幾種:
1.將梗阻的結石擠入結腸;
2.腸管切開取石;
3.在腸管切開取石的同時,行膽囊切除及內瘺修補。術中應詳細探查整個胃腸道。