骨盆骨折

骨盆骨折概述

骨盆骨折是一種嚴重外傷,占骨折總數的1%~3%,多由高能外傷所致,半數以上伴有合併症或多發傷,致殘率高達50%~60%。最嚴重的是創傷失血性休克及盆腔臟器合併傷,救治不當有很高的死亡率,可達10.2%。據統計,骨盆骨折中50%~60%由汽車車禍造成,10%~20%是由於行人被撞,10%~20%為摩托車外傷,8%~10%為高處墜落傷,3%~6%為嚴重擠壓傷

骨盆骨折病因

多由高能外傷所致。據統計,骨盆骨折中50%~60%由汽車車禍造成,10%~20%是由於行人被撞,10%~20%為摩托車外傷,8%~10%為高處墜落傷,3%~6%為嚴重擠壓傷。

骨盆骨折分類

低能創傷所造成的骨盆骨折多為穩定性骨折,多發生於老年人跌倒及低速車禍,或未成年人及運動員髂前上棘或坐骨結節撕脫骨折,前者因縫匠肌,後者因腘繩肌猛力收縮所致,而高能外力所造成的骨折多為不穩定骨折。目前國際上常用的骨盆骨折分類為:
1.Young & Burgess分類
(1)分離型(APC)  由前後擠壓傷所致,常見恥骨聯合分離,嚴重時造成骶髂前後韌帶損傷占骨盆骨折的21%;根據骨折嚴重程度不同又分為I、II、III三個亞型
(2)壓縮型(LC)  由側方擠壓傷所致,常造成骶骨骨折(側後方擠壓)及半側骨盆內旋(側前方擠壓),占骨盆骨折的49%;也根據骨折嚴重程度不同又分為I、II、III三個亞型
(3)垂直型(VS)  剪切外力損傷,由垂直或斜行外力所致,常導致垂直或旋轉方向不穩定占骨盆骨折的6%;
(4)混合外力(CM)  側方擠壓傷及剪切外力損傷,導致骨盆前環及前後韌帶的損傷占骨盆骨折的14%。
該分類的優點是有助於損傷程度的判斷及對合併損傷的估計可以指導搶救判斷預後,根據文獻統計,分離型骨摺合並損傷最嚴重,死亡率也最高,壓縮型次之,垂直型較低;而在出血量上的排序依次是分離型、垂直型、混合型、壓縮型。
2.Tile's/AO分類
(1)A型   穩定,輕度移位;
(2)B型  縱向穩定,旋轉不穩定,後方及盆底結構完整;
B1 前後擠壓傷,外旋,恥骨聯合>2.5cm—骶髂前韌帶+骶棘韌帶損傷;
B2. 側方擠壓傷,內旋;
B2.1 側方擠壓傷,同側型;
B2.2 側方擠壓傷,對側型;
B3 雙側B型損傷;
(3)C型  旋轉及縱向均不穩定(縱向剪力傷);
C1. 單側骨盆;
C1.1髂骨骨折;
C1.2 骶髂關節脫位
C1.3 骶骨骨折;
C2. 雙側骨盆;
C3. 合併髖臼骨折

骨盆骨折臨床表現

1.患者有嚴重外傷史,尤其是骨盆受擠壓的外傷史。
2.疼痛廣泛,活動下肢或坐位時加重。局部壓痛、淤血,下肢旋轉、短縮畸形,可見尿道口出血,會陰部腫脹
3.臍棘距可見增大(分離型骨折)或減小(壓縮型骨折);髂後上棘可有增高(壓縮型骨折)、降低(分離型骨折)、上移(垂直型骨折)
4.骨盆分離擠壓試驗、4字徵、扭轉試驗為陽性,但禁用於檢查嚴重骨折患者。

骨盆骨折檢查

對於大多數骨盆骨折來說,通過正位X線片就可以判斷骨折的損傷機制,決定最初的急救方案,其他的影像學檢查則有助於骨折分類及指導最終的治療方式。
1.X線檢查
(1)骨盆正位片  常規、必須的基本檢查,90%的骨盆骨折可經正位片檢查發現;
(2)骨盆入口位片  拍攝時球管向頭端傾斜40°,可以更好地觀察骶骨翼骨折、骶髂關節脫位、骨盆前後及旋轉移位、恥骨支骨折、恥骨聯合分離等
(3)骨盆出口位片  拍攝時球管向尾端傾斜40°,可以觀察骶骨、骶孔是否有骨折,骨盆是否有垂直移位
2.CT檢查
CT是對於骨盆骨折最準確的檢查方法。一旦患者的病情平穩,應儘早行CT檢查。對於骨盆後方的損傷尤其是骶骨骨折及骶髂關節損傷,CT檢查更為準確,伴有髖臼骨折時也應行CT檢查,CT三維重建可以更真實的顯示骨盆的解剖結構及骨折之間的位置關係,形成清晰逼真的三維立體圖像,對於判斷骨盆骨折的類型和決定治療方案均有較高價值。CT還可以同時顯示腹膜後及腹腔內出血的情況。
3.血管造影
用於診斷和治療大血管出血,可以通過造影發現破裂的大血管並通過栓塞血管來控制出血。

骨盆骨折診斷

診斷要點:
1.傷後骨盆處疼痛、腫脹,有皮下瘀斑及壓痛,不能站立行走。
2.骨盆擠壓分離試驗陽性。
3.X線片可確診骨折情況。

骨盆骨折併發症

1.出血性休克
骨折斷端的出血及後方結構損傷造成骶前靜脈叢破裂為休克的主要原因,大血管破裂較少,其他原因為開放傷口、血氣胸、腹腔內出血、長骨骨折等。
2.腹膜後血腫
骨盆各骨主要為松質骨,盆壁肌肉多,鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢,血液供應豐富,盆腔與後膚膜的間隙又系疏鬆結締組織構成,有巨大空隙可容納出血,因此骨折後可引起廣泛出血。巨大腹膜後血腫可蔓延到腎區、膈下或腸系膜。患者常有休克,並可有腹痛腹脹腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內出血鑒別,可進行腹腔診斷性穿刺,但穿刺不宜過深,以免進入腹膜後血腫內,誤認為是腹腔內出血。故必需嚴密細緻觀察,反覆檢查。
3.尿道或膀胱損傷
對骨盆骨折的患者應經常考慮下尿路損傷的可能性,尿道損傷遠較膀胱損傷為多見。患者可出現排尿困難、尿道口溢血現象。雙側恥骨支骨折及恥骨聯合分離時,尿道膜部損傷的發生率較高。
4.直腸損傷
除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時,直腸損傷並不是常見的合併症,直腸破裂如發生在腹膜反折以上,可引起瀰漫性腹膜炎;如發生在反折以下,則可發生直腸周圍感染,常為厭氧菌感染
5.神經損傷
多在骶骨骨折時發生,組成腰骶神經乾的S1及S2最易受損傷,可出現臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱,小腿後方及足外側部分感覺喪失。骶神經損傷嚴重時可出現跟腱反射消失,但很少出現括約肌功能障礙,預後與神經損傷程度有關,輕度損傷預後好,一般一年內可望恢復。

骨盆骨折治療

1.急救
主要是對休克及各種危及生命的合併症進行處理。骨盆骨折常合併多發傷的占33%~72.7%,休克的發生率高達30%~60%。嚴重骨盆骨折的死亡率為25%~39%,都是由直接或間接骨盆骨折出血引起。因此骨盆骨折的早期處理一定要的遵循高級創傷生命支持的基本原則,首先搶救生命,穩定生命體徵後再對骨盆骨折進行相應的檢查及處理。一旦確定休克骨盆骨折出血所導致,就應根據骨盆骨折的搶救流程來進行救治。早期外固定對骨盆骨折引起的失血性休克的搶救十分有意義,有效的外固定方式有外固定架-固定前環,C形鉗(C-clamp)-固定後環,如果缺乏固定器械,簡單地用床單、胸腹帶等包裹及固定骨盆也能起到一定的穩定骨盆及止血的作用,如仍不能維持血壓,則應採用開腹填塞壓迫止血或血管造影動脈栓塞
2.手術治療
(1)手術時機  最好在傷後7天以內進行,最晚不超過14天,否則複位難度將大大增加,畸形愈合及不愈合的發生率也明顯增高
(2)根據骨折分類選擇治療方式  AO分類中的A型骨盆骨折屬於穩定性骨折,一般予以保守治療,卧床休息4~6周,早期下地行走鍛煉;B型骨折為前環損傷,僅須行前方固定;C型骨折為後環或前後聯合損傷,需要行骨盆環前後聯合固定。
(3)手術指徵  ①閉合複位失敗;②外固定術後殘存移位;③恥骨聯合分離大於2.5cm或恥骨聯合交鎖;④垂直不穩定骨折;⑤合併髖臼骨折;⑥骨盆嚴重旋轉畸形導致下肢旋轉功能障礙;⑦骨盆後環結構損傷移位>1cm,或恥骨移位合併骨盆後方不穩,患肢短縮>1.5cm;⑧無會陰污染的開放性後方損傷。⑨恥骨支骨摺合並股神經、血管損傷,⑩開放骨折。
(4)手術方式  
1)前方固定   用於固定前環不穩定,常用於恥骨聯合分離及恥骨支骨折,手術指徵為:a、恥骨聯合分離大於2.5cm;b、恥骨聯合交鎖;c、恥骨支骨摺合並股神經、血管損傷;d、開放恥骨支骨折;e、合併骨盆後方不穩。
主要固定方式為外固定架、恥骨重建鋼板、空心拉力螺釘。
2)後方固定  用於固定後環不穩定,常用於骶髂關節分離、骶骨骨折等。手術指徵為:a.垂直不穩定骨折;b.骨盆後環結構損傷移位>1cm;c.無會陰污染的開放性後方損傷;d.合併髖臼骨折。
主要固定方式為:C形鉗(C-clamp),骶前鋼板固定;骶後骶骨螺栓、骶骨鋼板、骶骨拉力螺釘固定
(5)手術入路及固定方式
1)外固定架  前方固定。外固定架多數情況下是用於不穩定骨盆骨折的臨時固定,或與其他固定方式聯合應用固定嚴重不穩定骨盆骨折,不作為常規的最終固定選擇。常用的固定方法是雙釘法,即在兩側髂脊各打入兩枚螺紋釘;當病情危急時也可各打入一枚螺紋釘,如考慮長期固定可選擇在髂前下棘上方(髖臼上緣)打入螺紋釘。置釘前可先用床單等類似物兜緊骨盆。
手術要點: ①髂前上脊後方2cm小切口;②沿髂骨翼方向由前向後鑽孔,僅鑽透外側皮質;③置入第一枚5mm螺紋釘;④置入第二枚螺紋釘,位於第一枚後方2~3cm;⑤重覆1~4步在對側髂脊置入螺紋釘;⑥用短桿連接螺紋釘;⑦用長桿連接短桿;⑧調整外固定架複位骨折。
髖臼上緣置釘應向後並指向骶髂關節方向,應在透視下操作以免打入髖臼。
2)C形鉗(C-clamp)  後方固定。直接對骶髂關節加壓,用於後方不穩定骨折的臨時固定,操作簡便,可在急診室進行。骨折有移位應在牽引及下肢內旋狀態下放置固定架。
手術要點:a.進釘點位於髂前上棘垂線與股骨幹縱軸線交點;b.錘擊固定釘使之進入髂骨;c.用扳手緊固固定釘並加壓。
3)恥骨重建鋼板  用於恥骨聯合分離及恥骨支骨折。
手術步驟及要點:體表解剖標誌為臍、髂前上棘、恥骨聯合,切口位於髂前上棘上方兩橫指,可延長至髂脊,固定合併的髂骨翼骨折或骶髂關節分離。顯露腹外斜肌和腹直肌筋膜,向上下銳性分離腹外斜肌和腹直肌筋膜錶面脂肪組織,顯露腹白線。一側腹直肌從恥骨聯合撕脫較常見,有時可見腹直肌筋膜撕裂。頓性分離腹直肌,保護頭端的腹膜及尾端的膀胱和膀胱頸。用電刀在指尖上分離腹直肌,分離腹直肌後用壓腸板保護膀胱用Hohmann拉鉤將腹直肌牽向外側,電刀清理恥骨上支的軟組織以便放置鋼板。內旋雙下肢可部分複位分離的恥骨聯合。放置點狀複位鉗複位恥骨聯合,複位鉗置於腹直肌的錶面,選用5孔重建鋼板,在鋼板兩頭做預彎,鋼板也要做側方預彎以適合恥骨的弧度。中間兩枚螺釘置於恥骨聯合體部,外側螺釘置於恥骨支,偏心放置最靠近恥骨聯合的螺釘以便加壓,第一枚螺釘不擰緊,同樣放置對側第二枚螺釘兩枚螺釘同時擰緊進行加壓擰緊所有螺釘,達到解剖複位。一般情況下一塊鋼板即可,如需用雙鋼板增強穩定性則一塊置於恥骨聯合頂部一塊置於前方。置負壓引流於恥骨聯合後方,僅縫合腹直肌腱膜邊緣而不是腹直肌全層,以免造成腹直肌部分壞死連續縫合腹直肌筋膜,負壓引流從腹直肌中引出。
4)骶前鋼板固定  適應證為骶髂關節脫位及髂骨翼骨折。
優點:顯露簡單,直視骶髂關節,易於麻醉監護,可延長切口固定合併的恥骨聯合分離及髖臼前柱骨折,缺點是不能用於骶骨骨折,有時複位困難。
手術步驟及要點:①沿髂脊做前外側切口;②顯露骶髂關節時註意避免損傷位於骶髂關節內側1~1.5cmd的L5神經根;③用手法擠壓骨盆或用螺紋釘把持髂骨並行牽引複位,複位困難時可用複位鉗幫助複位;④註意骶骨側鋼板只容許有一孔,否則容易損傷L5神經根;⑤選用兩塊3孔4.5mm加壓鋼板,呈90度夾角放置於髂脊及骨盆緣皮質較厚處;⑥直視下平行骶髂關節打入骶骨側螺釘。
5)骶骨後方固定  適應證為骶骨壓縮骨折、骶髂關節脫位、骶骨骨折脫位等。優點為顯露直接,可同時對骶神經進行減壓,但該入路皮膚壞死、傷口感染、神經損傷發生率較高。
手術步驟及要點:①俯卧位,髂後上棘外側或內側縱切口;②將臀大肌從髂後脊的起點剝離;③顯露髂骨翼及臀中肌;④臀肌血管及神經出坐骨大切跡,顯露時謹防損傷;⑤雙側骶骨骨折或嚴重粉碎不穩定骨折可選用骶骨鋼板固定,螺釘可以直接固定在骨質堅固的髂後脊上,也可選用骶骨螺栓,但固定強度稍差。
6)經皮骶骨螺釘固定
(6)術後處理  ①預防下肢深靜脈血栓  骨盆骨折DVT發生率較高35%~50%,PE發生率為2%~10%,如患者無明顯的出血傾向,可給予低分子肝素皮下註射,否則可用彈力襪、下肢血運儀防止血栓發生。②預防傷口感染  常規應用靜脈廣譜抗生素,使用48~72小時。骶後切開固定的傷口較易發生感染及皮膚壞死,應註意觀察。③術後拍片  常規正位、入口位及出口位X線平片,骶骨釘固定則需要行CT檢查以瞭解螺釘是否進入骶管。④功能鍛煉  術後應儘早開始肺部通氣和換氣的功能訓練及患肢不負重的功能鍛煉。⑤負重鍛煉  健側肢体3天后開始負重鍛煉;B型骨折術後6周開始部分負重,C型骨折術後8~10周開始部分負重,完全負重一般在術後12周以後。雙側骨盆不穩定損傷患者術後12周損傷較輕的一側開始部分負重。⑥內固定拆除  恥骨聯合及骶髂關節的內固定可於6~12個月拆除,但不是必須。其他部位內固定一般不需拆除。⑦複查  術後一個月、三個月、六個月、十二個月複查,瞭解骨折愈合情況及功能恢復情況。
(7)手術併發症  ①術後感染  發生率在0%~25%。剪切外力作用在皮膚上導致骨盆周圍皮膚的潛行剝脫,使術後感染率明顯增加,骶後切開複位內固定手術也可增加感染的危險因素。②深靜脈血栓  盆腔靜脈的損傷及制動是導致血栓發生的主要危險因素國外報道的發生率為35%~50%。可發生在骨盆或下肢,嚴重可導致肺栓塞癥狀性肺栓塞的發生率為2%~10%;其死率為0.5%~2%。③神經損傷  骶髂關節脫位時的骶神經受牽拉和骶骨骨折時嵌壓損傷所致。也可能是手法複位、手術顯露、內固定物等醫源性原因造成的損傷。骨盆骨折神經損傷造成的發生率為10%~15%。④畸形愈合  早期治療不當造成。表現為慢性疼痛、下肢不等長和坐姿不正、跛行、腰痛等,垂直移位大於2.5cm需要手術治療。⑤不愈合  發生率3%左右,多發生在35歲以下的年輕患者,需要重新固定並植骨。  
參考資料
1.Harms J,Melcher RP. Posterior C1-C2 Fusion With Polyaxial Screw and Rod Fixation. Spine,2001, 26(22): 2467-2471
2.Harry N.Herkowitz. Rothman-Simeone The Spine, 6th Edition:Saunders,2001:120.