急性肺膿腫

急性肺膿腫概述

肺膿腫是指微生物引起肺實質壞死性病變,形成包含壞死物或液化壞死物的膿腔,常出現氣液平面。急性肺膿腫是指發病時間小於6周的肺膿腫。常為混合感染,包括需氧和厭氧的革蘭陽性與陰性球菌與桿菌。其中最常見的病原菌為葡萄球菌、鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、梭形桿菌和螺旋體等。較重要的厭氧菌有腖鏈球菌、核粒梭形桿菌、類桿菌屬、螺旋體等。除上述厭氧菌外,還有需氧或兼性厭氧菌存在。近年國外報道嗜肺軍團桿菌所致肺炎,約有25%形成膿腫。另外,真菌和寄生蟲感染也可形成肺膿腫。

急性肺膿腫病因

1.吸入性肺膿腫
病原體經口、鼻、咽腔吸入,為急性肺膿腫發病的最主要原因。扁桃體炎鼻竇炎、齒槽膿溢等膿性分泌物;口腔、鼻、咽部手術後的血塊;齒垢或嘔吐物等,在神志昏迷全身麻醉等情況下,經氣管被吸入肺內,造成細支氣管阻塞,病原菌即可繁殖致病。
2.血源性肺膿腫
皮膚創傷癰、骨髓炎、亞急性細菌性心內膜炎等所致的敗血症和膿毒血症,病原菌(多數為金葡菌)、膿毒栓子,經小循環帶至肺,引起小血管栓塞、肺組織發炎和壞死,形成膿腫。
3.繼發性肺膿腫
多繼發於其他疾病,如金黃色葡萄球菌和肺炎克雷白桿菌性肺炎、空洞性肺結核支氣管擴張症和支氣管癌等繼發感染,可引起急性肺膿腫。肺部鄰近器官化膿性病變或外傷感染、膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱旁膿腫、食管穿孔等,穿破至肺亦可形成膿腫。
4.阿米巴肺膿腫
多繼發於阿米巴肝膿腫。由於肝膿腫好發於肝右葉的頂部,易穿破膈肌至右肺下葉,形成阿米巴肺膿腫。

急性肺膿腫臨床表現

1.急性起病,寒戰、高熱,伴全身虛弱乏力、多汗、食欲差、消瘦等。
2.咳嗽胸痛,於發病第5~15天咯出大量膿痰,有異味或惡臭味。
3.形成張力性空洞,壁薄,可壓迫周圍肺組織或縱隔.
4.可併發胸腔積液膿胸或膿氣胸等等。

急性肺膿腫檢查

1.胸片及胸部CT片
吸入性者多發於上葉後段或尖後段、下葉背段和基底段,右側多於左側。早期呈大片濃密陰影,邊緣不清,多有含液平面的空洞,內壁光整,周圍有炎性浸潤。血源性者早期見一側或兩側肺周邊部有多發性密度增高陰影,或圓形、橢圓形緻密陰影,可形成空洞。有時併發膿胸或膿氣胸。
2.實驗室檢驗
白細胞計數中性粒細胞均顯著增加,病程長者可有紅細胞總數和血紅蛋白降低。
3.痰液檢查
腐敗菌或厭氧菌合併感染時痰有臭味,靜置後可分三層。肺膿腫時應作痰液塗片革蘭染色和細菌培養及藥物敏感試驗,有條件時作厭氧菌培養。必要時找耐酸桿菌、寄生蟲卵和腫瘤細胞。血源性者可作肺外局部膿腫或炎性病竈的膿液塗片和培養。併發膿胸者可作胸腔穿刺抽液檢查。
4.纖維支氣管鏡檢查
瞭解阻塞原因和部位;保護性毛刷進行刷檢作細胞學和耐酸桿菌檢查;抽取分泌物作細菌塗片和培養;取活組織作病理學檢查;經纖支鏡作肺組織活檢(TBLB)。必要時經纖支鏡行肺泡灌洗作病原學和免疫學檢查。

急性肺膿腫診斷

依據口腔手術、昏迷嘔吐、異物吸入,急性發作,畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史,結合白細胞總數和中性粒細胞顯著增高,肺野大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平面的X線徵象,可作出診斷。血、痰培養,包括厭氧菌培養,分離細菌,有助於作出病原診斷。胸部X線檢查示有兩肺多發性小膿腫,可診斷為血源性肺膿腫。

急性肺膿腫鑒別診斷

1.細菌性肺炎
早期肺膿腫與細菌性肺炎在癥狀及X線表現上很相似。細菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常見,常有口唇皰疹鐵鏽色痰而無大量黃膿痰。胸部X線片示肺葉或段實變或呈片狀淡薄炎性病變,邊緣模糊不清,但無膿腔形成。痰或血的細菌分離可作出鑒別。
2.空洞性肺結核
空洞性肺結核發病緩慢,病程長,常伴有結核毒性癥狀,如午後低熱、乏力、盜汗、長期咳嗽、反覆咯血等。胸部X線片示空洞壁較厚,其周圍可見結核浸潤病竈,或伴有斑點、結節狀病變,空洞內一般無液平面,有時伴有同側或對側的結核播散病竈。痰中可找到結核桿菌。繼發感染時,亦可有多量黃膿痰,應結合過去史,在治療繼發感染的同時,反覆查痰可確診。
3.支氣管肺癌
支氣管肺癌,腫瘤阻塞支氣管引起遠端肺部阻塞性炎症,呈肺葉、段分佈。癌竈壞死液化形成癌性空洞。發病較慢,常無或僅有低度毒性癥狀。胸部X線片示空洞常呈偏心、壁較厚、內壁凹凸不平,一般無液平面,空洞周圍無炎症反應。由於癌腫經常發生轉移,故常見到肺門淋巴結大。通過X線體層攝片、胸部CT掃描、痰脫落細胞檢查和纖維支氣管鏡檢查可確診。
4.肺囊腫繼發感染
肺囊腫繼發感染肺囊腫呈圓形、腔壁薄而光滑,常伴有液平面,周圍無炎性反應。患者常無明顯的毒性癥狀或咳嗽。若有感染前的X線片相比較,則更易鑒別。

急性肺膿腫治療

1.抗感染治療
原則上應根據細菌學和藥敏試驗結果選用抗生素。可先用青黴素阿米卡星,待細菌學和藥敏報告後再調整用藥。合併厭氧菌感染者可加大青黴素G劑量或加用林可霉素,甲硝唑口服。嚴重者可靜滴頭孢西丁等。在全身用藥基礎上可行局部治療,如經鼻導管或經纖支鏡氣管內滴藥等,阿米巴肺膿腫應用甲硝唑等抗阿米巴治療。
2.體位排痰和藥物祛痰
根據膿腫部位和病情採取體位引流,給予祛痰藥物口服,如必嗽平、沐舒痰等,必要時行超聲霧化。
3.經纖支鏡沖洗膿痰較多或有明顯痰液阻塞徵象者
可行纖支鏡沖洗和吸引。加強支持治療,必要時少量多次輸血
4.外科治療
經內科常規治療3個月以上仍咳膿痰、膿腔無明顯改變者,或合併威脅生命的大咯血或不能與肺癌等鑒別時可行手術治療。

急性肺膿腫預防

預防本病的關鍵在於積極去除和治療口腔、鼻、咽腔的慢性感染源,如齲齒、扁桃體炎,鼻旁竇炎,齒槽溢膿等,避免過量使用鎮靜、催眠、麻醉藥及酗酒。對上呼吸道手術及昏迷、全身麻醉者應加強護理,預防肺部感染治療應早期使用強有力的抗生素,痰液引流亦是提高療效的重要措施。