兒童急性腎衰竭

兒童急性腎衰竭概述

急性腎衰竭是由於腎臟自身和(或)腎外因素在短時間內引起腎臟生理功能急劇下降,導致無法排出體內的代謝廢物,從而使毒素、廢物、水分在體內堆積,引起體內水、電解質和酸鹼平衡紊亂,繼而引起多系統損傷的一種非常嚴重的臨床綜合徵。患兒通常表現為氮質血症、水及電解質紊亂代謝性酸中毒,大部分患兒表現為少尿,部分甚至無尿,但有些病例尿量不減少,僅有氮質血症,稱之為非少尿型急性腎衰竭

兒童急性腎衰竭病因

病因多種多樣,可分為腎前性、腎性和腎後性三類。
1.腎前性
指由各種因素導致有效循環血容量減少,造成腎臟灌註下降,腎小球濾過率(GFR)下降而出現的急性腎衰竭。由於腎臟本身無器質損害,病因及時消除後腎功能可恢復。
(1)急性血容量不足:如大出血,胃腸道液體丟失(腹瀉嘔吐胃腸減壓),腎臟失液(如過度利尿,腎上腺皮質功能不全),皮膚失液(燒傷中暑、大量出汗),第三間隙失液(壞死性胰腺炎腹膜炎擠壓傷)等。
(2)心輸出量降低,腎灌註不足:心源性休克充血性心力衰竭,嚴重心律失常,心包填塞,巨大的肺梗死。
(3)全身末梢血管擴張:過敏反應,感染中毒休克,使用降壓藥物和擴血管藥物過量。
(4)腎血管阻力增加:麻醉,大手術,α腎上腺素能激動藥或高劑量多巴胺肝腎綜合徵非甾體類抗炎藥物引起前列腺素分泌減少如阿司匹林、吲跺美辛及布洛芬等,血管緊張素轉換酶抑製劑藥物的應用。
2.腎性
指各種腎實質病變所致的腎衰竭,或由於腎前性腎衰竭未能及時去除病因,病情進一步發展所致。
(1)急性腎小管壞死:①急性腎缺血:如創傷,燒傷,大手術,大出血及嚴重失鹽,脫水,急性血紅蛋白尿,急性肌紅蛋白尿,各種休克等均可引起腎臟缺血、缺氧而導致急性腎小管壞死。②毒性物質對腎臟損傷。
(2)腎小球疾病:急性鏈球菌感染腎炎急進性腎炎肺出血-腎炎綜合徵狼瘡性腎炎紫癜性腎炎等。
(3)急性小管間質性腎炎:感染變態反應,藥物變態反應(如青黴素族,磺胺藥,止痛藥或非甾體類抗炎藥等),感染本身所致(如流行性出血熱等)。
(4)急性腎實質壞死:急性腎皮質、腎髓質壞死
(5)腎血管疾患:壞死性血管炎過敏性血管炎惡性高血壓、腎動脈血栓形成或栓塞、雙側腎靜脈血栓形成敗血症等可導致急性腎衰竭。
(6)其他:移植腎的急性排斥反應等。
3.腎後性
指腎以下尿路梗阻或排尿功能障礙引起的急性腎衰竭。由於尿路梗阻導致腎盂積水,使得腎間質壓力升高,腎實質因受擠壓而損害,發生缺血性損害導致急性腎衰竭。若繼發感染可加重腎損害。
(1)尿道梗阻:尿道狹窄、先天性瓣膜、騎跨傷損傷尿道是導致尿道梗阻的常見原因。
(2)膀胱頸梗阻:神經源性膀胱結石、癌瘤、血塊等。
(3)輸尿管梗阻:輸尿管先天狹窄、結石、血塊或壞死腎組織(乳頭)脫落、腫瘤壓迫及腹膜後纖維化

兒童急性腎衰竭臨床表現

最早出現的臨床表現是尿量減少,尿量<0.5ml·kg-1·h-1,超過6小時,(非少尿型急性腎衰竭除外),之後相繼出現水腫、噁心、嘔吐、虛弱、心律不齊、呼吸困難高血壓。當發生急性腎衰竭時,除腎臟功能出現問題外,腎排泄障礙使各種毒性物質在體內積聚,從而出現全身各系統的中毒癥狀,引起一系列併發症,包括充血性心力衰竭及肺水腫肝功能衰竭上消化道出血,嗜睡、譫妄昏迷、神經系統癥狀等。非少尿型急性腎衰竭無尿量減少,表現為血肌酐水平在48小時內上升≥26.5μmmol/L,或增至基線值的150%~200%。

兒童急性腎衰竭檢查

1.實驗室檢查
可有貧血;白血球減少(狼瘡腎);血小板減少(狼瘡、腎靜脈栓塞、溶血性尿毒綜合徵);低鈉血症高鉀血症酸中毒血清尿素氮、肌酐、尿酸及磷增高(腎功能減退)及血鈣低(高血磷症)。血清C3水平可降低(鏈球菌感染後、狼瘡或膜增性腎小球腎炎)或血清中可查出對鏈球菌的抗體(鏈球菌感染後腎小球腎炎)。
2.其他輔助檢查
胸部放射線檢查可發現心臟大及液體過多所引起的肺充血。急性腎衰患兒須考慮有無尿路梗阻,如攝腹平片、超聲波動波檢查、腎核素掃描,必要時做逆行腎盂造影,如查出有梗阻須急性做經皮腎造瘺術。最後可能須做腎活體檢查以判斷腎衰的原因。

兒童急性腎衰竭診斷

根據臨床表現及血肌酐水平作出診斷,同時還必須對病因做出判斷,明確腎前性、腎後性、腎實質性腎衰竭。

兒童急性腎衰竭治療

急性腎衰竭總的治療原則是去除病因,維持水、電解質及酸鹼平衡,減輕癥狀,改善腎功能,防止併發症發生。
1.維持體液的平衡
在少尿期,患兒水負荷過多,可出現肺水腫,嚴重者出現腦水腫。應密切觀察患兒的體重、血壓和心肺癥狀與體徵變化,嚴格監測患兒24小時液體出入量。補液時遵循“量入為出”的原則。如出現急性心力衰竭則最有效的治療措施是血液透析治療。
對腎前性急性腎衰竭主要是補充液體、糾正細胞外液量及溶質成分異常,改善腎血流,防止演變為急性腎小管壞死。當補足血容量後仍少尿,則應嚴格限制攝入液量,註意維持水電解質的平衡。
2.高血鉀症的處理
急性腎衰竭時可有高鉀血症(血鉀高於6mmol/L),常導致心律失常甚至死亡。應密切監測,並緊急處理:①10%葡萄糖酸鈣緩慢靜註;②11.2%乳酸鈉靜脈註射,伴代謝性酸中毒者可給5%的碳酸氫鈉靜脈滴註;③25%葡萄糖200ml加普通胰島素靜脈滴註;④應用口服降鉀樹脂類藥物或呋塞米等排鉀利尿劑以促進尿鉀排泄。如以上措施無效,儘早進行透析治療。
3.糾正酸中毒
腎衰竭時由於泌酸產氨和重吸收碳酸氫鈉的能力下降,常有代謝性酸中毒,當二氧化碳結合力低於15mmol/L,可用5%碳酸氫鈉靜脈點滴。經靜脈只須糾正部分酸中毒,矯正公式如下:NaHCO3的需要量(mmol)=0.3×體重(kg)×〔12-血清碳酸氫鹽(mmol/L)〕。嚴重酸中毒可行透析治療。
4.低鈣血症
腎衰竭時由於排磷障礙而有高磷血症及相應的低鈣血症,但由於同時有酸中毒,血游離鈣常不降低,故不發生抽搐;如迅速矯正酸中毒將降低游離鈣濃度而發生抽搐,可給予10%葡萄糖酸鈣稀釋後靜脈註射。
5.低鈉血症
如患兒無血容量不足,須限制鈉入量,如血清鈉降至120mmol/L以下,則須經靜脈滴入高張(3%)氯化鈉,將血清鈉提高到125mmol/L,可按下列公式計算,鈉需要量(mmol)=0.6體重(kg)×〔125-血清鈉(mmol/L)〕。如出現高血壓及充血性心力衰竭等情況,須考慮透析療法。
6.胃腸道出血
可用碳酸鈣抗酸劑預防,並可降低血清磷,也可經靜脈給氰咪胍(西咪替丁)。
7.高血壓
對有腎衰竭及高血壓的患兒,限制水鈉攝入是很重要的。對高血壓危象可持續靜脈滴硝普鈉;高血壓不嚴重者主要是限制水鈉攝入,適當使用利尿劑;β受體阻滯劑,如心得安等血管擴張劑也可酌情使用。
8.其他
(1)抽搐  抽搐有多種原因,常與原發病有關,如系統性紅斑狼瘡、低鈉血症(水中毒)、低鈣血症、高血壓或因尿毒症本身所致。控制抽搐除針對原發病因外,可用水合氯醛苯巴比妥、安定等抗驚厥藥物控制抽搐。
(2)輸血  急性腎衰竭患兒常表現為輕度貧血(血色素90~100g/L),是水鈉瀦留血液稀釋所致,不需要輸血。如有急性出血、溶血性貧血或持續腎衰竭,血色素下降至60g/L,則須輸濃縮紅細胞糾正嚴重貧血,輸血過程須緩慢(4~6小時),嚴格控制輸血量(10ml/kg),如患兒有嚴重體液瀦留,輸血可導致高血壓、充血性心力衰竭及肺水腫,則須在透析過程中矯正貧血。

兒童急性腎衰竭預後

隨著透析的廣泛開展,急性腎衰竭的病死率已有明顯降低。急性腎衰竭的預後與原發病病因、腎臟損害程度、少尿持續時間、早期診斷和早期治療與否、透析與否和有無併發症等有直接關係。少數患兒可遺留不可逆性腎損害,發展成慢性腎臟疾病。