絕經期尿失禁

絕經期尿失禁概述

絕經期尿失禁是老年女性最普遍、影響生活質量的問題之一。女性從圍絕經期至絕經期,逐漸步入老年期,其全身各器官都在發生變化,泌尿生殖系統的變化也逐漸顯著。雌激素缺乏,使恥骨肌、筋膜、韌帶等鬆弛,支持組織功能下降,不能維持正常的尿道位置和膀胱張力。當咳嗽、屏氣、便秘等增加腹壓時,尿液會不自主流出。其特點是正常狀態下無遺尿,而腹壓突然增高時尿液自動流出。

絕經期尿失禁病因

可由下列一種或多種因素引起暫時或持續性尿道壓力下降、逼尿肌收縮、傳至膀胱的腹內壓大於傳至尿道者、過度膨脹超過膀胱彈性限度而致膀胱內壓被動升高、瘺管或異位尿道致尿液分流(雖然存在正常壓力梯度)。老年女性膀胱和尿道的特點是,膀胱功能隨著年齡的增加而改變。老年人膀胱容量減少,殘餘尿量增多,並出現了不能剋制的收縮。絕經後由於雌激素水平降低,陰道、尿道黏膜上皮變薄,膀胱頸周圍緻密彈力纖維組織及圍繞尿道和膀胱頸的腺體和導管變薄。有研究證實女性膀胱三角區、膀胱黏膜、尿道黏膜細胞上存在雌激素受體,而且其在尿道內濃度明顯高於膀胱內濃度,因此絕經後婦女易患尿失禁。研究發現給予絕經後婦女激素替代治療可減少其夜尿的發生,從而間接證實了雌激素缺乏能降低膀胱的穩定性。老年婦女膀胱肌纖維化是最早被確認為引起排尿困難的原因之一。老年婦女膀胱中膠原纖維和彈力蛋白均有所增加。老年性膀胱橫紋括約肌所發生的變化加速了細胞凋亡,這些與肌肉細胞減少有關,是誘發老年女性尿失禁的可能原因。女性維持排尿不僅依靠尿道肌肉組織,也依靠盆底的支持。女性尿道相關的盆底肌肉大體與男性相同,尿生殖膈較男性薄弱很多,除有尿道穿過外,還有陰道穿過。尿生殖膈下麵的游離緣有會陰淺橫肌,起於坐骨結節,止於中心腱。坐骨海綿體肌起於坐骨結節,止於陰蒂。球海綿體肌起於中心腱,肌肉於陰道兩側分開,經過陰道口和尿道止於陰蒂。恥骨尾骨肌起於尿道與陰道側壁,這些肌肉對盆底有支持作用,也起著懸吊尿道的作用。這些肌肉的損害,可使尿道長度縮短、阻力降低,這也是引起老年女性壓力性尿失禁的原因之一。

絕經期尿失禁臨床表現

腹壓增加下的不自主遺尿是最典型癥狀,而尿急尿頻、急迫性尿失禁和排尿後脹滿感亦是常見癥狀。多年來為使診斷分類標準化並指導治療方案的制定,形成了多種關於尿失禁的臨床分類系統。
1.根據尿失禁發生機制,臨床分類為
(1)與膀胱相關尿失禁,包括膀胱容量減少,不穩定膀胱,逼尿肌反射亢進,低順應性膀胱,膀胱排尿不全和上述的不同組合。
(2)與尿道括約肌相關的尿失禁,由於尿道內括約肌和(或)尿道外括約肌不能正常發揮功能所致。可因括約肌收縮受損,尿道周圍支托組織功能不全,冰凍尿道和上述異常的不同組合引起。
(3)與膀胱尿道均相關的尿失禁,是前述膀胱、尿道病變的不同組合。
2.根據國際尿檢協會會議制定的標準化名詞定義,尿失禁分類
(1)壓力性尿失禁(張力性尿失禁)(SUI)  在腹壓增加如咳嗽、打噴嚏、大笑或負重等情況下發生的漏尿,常不伴尿意,但其後數秒,甚至10~20秒不自主噴出10~20ml尿液,在尿濕衣物後方意識到尿失禁。女性患者多起病慢,並常見有生產史、盆腔及婦科手術史。隨著年齡增加,尿失禁程度加重。它的產生是由於尿道蠕動過強、盆底脫垂、內括約肌缺陷或尿道支托組織功能不全、尿道黏膜萎縮等解剖異常所致。80%的壓力性尿失禁患者合併有膀胱膨出,且膀胱膨出的患者約半數合併有壓力性尿失禁。
(2)緊迫性尿失禁  先有強烈尿意,即尿急不能控制排尿,後有尿失禁。可分為感覺及運動性尿失禁,前者是由於脊髓上中樞抑制功能減退,逼尿肌無抑制性收縮引起;後者常見於各種原因引起的膀胱炎症刺激、膀胱容量減少及感覺過敏所致。
(3)衝動型尿失禁  通常稱作“過激膀胱”或功能型尿失禁,與突發排尿欲望伴隨自發性尿液漏出,是由於不可抑制的膀胱逼尿肌收縮,包括膀胱逼尿肌不穩定性及逼尿肌反射亢進。前者指神經支配失調、炎症、腫瘤導致膀胱和尿道正常解剖關係喪失,尿道阻塞或尿失禁等;後者指神經支配調節功能缺陷引起的功能障礙。老年女性常表現為功能性尿失禁及膀胱收縮力下降。因此除尿失禁外,同時合併排尿功能不完全導致的排尿過程延長及殘餘尿增加。
(4)溢出性尿失禁  又稱充盈性尿失禁或假性尿失禁。當膀胱超容量時自發性尿液溢出,這種情況在絕經後婦女並不常見。通常由於下尿路梗阻或逼尿肌無力麻痹引起尿瀦留至膀胱充盈過度。神經性功能障礙主要是由於調節膀胱的下運動神經損害,可見於骶反射弧病變,如先天性畸形(隱性脊柱裂)、損傷性病變(骶神經或盆神經損傷)、腫瘤與炎性病變。老年人尿失禁是原因未明的膀胱脹感或膀胱收縮所致的“主動性”尿失禁,可能是腦部抑制功能減弱的結果。
(5)完全性尿失禁(尿道括約肌缺損性真性尿失禁)  常由於先天性尿道括約肌發育不全或缺失,如尿道上裂膀胱外翻、外傷、產傷,醫源性尿道括約肌損傷、嚴重的括約肌功能缺陷,偶爾也會表現為完全性尿失禁。
(6)反射性尿失禁(神經性尿失禁也稱主動性真性尿失禁)  因神經病變引起的逼尿肌反射亢進為主的尿失禁,除有不同程度逼尿肌反射亢進,同時有低順應性膀胱。膀胱漏尿壓測定壓力均>40cmH2O,膀胱容量相對較小。

絕經期尿失禁檢查

1.實驗室檢查
可用一種簡單的棉簽法測定尿道膀胱後角大小及尿道下垂程度。方法:用蘸有利多卡因棉簽放入患者尿道深4cm,讓病人向下屏氣以增加腹壓。
2.尿道壓的測定
尿道壓力圖常可證明壓力性尿失禁病人在靜息狀態的尿道括約肌功能減弱。尿道壓力圖可以明確是否為內括約肌障礙型壓力性尿失禁。
3.尿動力學檢測
基本的尿動力學基本檢測包括尿流量測定和膀胱內壓測定。
4.膀胱尿道鏡檢查
能直接觀察膀胱、尿道、憩室尿漏口、腫瘤、結石、炎症、測定殘餘尿、觀察尿道口位置及變異,膀胱頸形態。瞭解尿道長度、張力和排除膀胱黏膜的病變。
5.膀胱尿道造影
能檢查其形態,還能幫助瞭解其功能情況:
6.磁共振成像(MRI)
在軟組織的區別上可產生清晰的圖像。並可通過陰道內放置腔內捲和直腸內放置外捲技術來提高圖像的清晰度。有學者通過MRI對壓力性尿失禁患者的盆底組織進行研究,發現尿失禁與尿道括約肌的多少有關。也可以對膀胱前間隙進行測定。
7.超聲檢查
可以經陰道和直腸進行檢查,瞭解靜息狀態和Valsalva動作時膀胱的位置改變,從而瞭解膀胱頸活動度。

絕經期尿失禁診斷

根據臨床表現,實驗室及輔助檢查即可診斷。
在癥狀和體徵最易混淆的是不穩定膀胱,可通過尿動力學檢測來鑒別明確診斷,感覺急迫性尿失禁在癥狀上與不穩定膀胱非常接近,但這類患者可在足夠的鼓勵下防止溢尿。

絕經期尿失禁併發症

泌尿系及外陰皮膚亦可併發感染性疾病,尿痛血尿很少見。

絕經期尿失禁治療

尿失禁的治療分為三大類:藥物療法、物理療法、手術治療。
1.藥物治療
(1)α-腎上腺素能激動劑  尿道主要受α-腎上腺素能交感神經支配。α-腎上腺素能激動劑可以刺激尿道和膀胱頸部的平滑肌收縮,提高尿道出口阻力,改善控尿能力。代表性藥物為鹽酸米多君
(2)雌激素替代  對雌激素低下婦女用雌激素替代治療是很重要的,尤其是絕經後婦女。單用雌激素替代治療可以緩解10%~30%的絕經後張力性尿失禁癥狀,還可以減輕尿急等其他泌尿道癥狀。雌激素治療可以聯合α-腎上腺素能激動劑,增加治療效果。陰道內給雌激素比口服給藥見效快,但從保持療效來說,兩者是一樣的。
2.物理療法
(1)盆底肌肉鍛煉  又稱為Kegel運動。Kegel首先發現反覆收縮恥骨尾骨肌可以增強盆底肌肉組織的張力,減輕或防止尿失禁。方法為做縮緊提肛肌的動作,每次收緊不少於3秒鐘,然後放鬆,連續做15~30分鐘,每天進行2~3次。或每天做Kegel運動150~200次,6周為1個療程。30%~40%的病人癥狀會有不同程度改善,生活質量有不同程度的提高。Kegel運動的效果與運動的熟練程度有關。盆底運動可將長收縮與短收縮結合起來,鍛煉慢收縮與快收縮的肌肉纖維。
(2)膀胱訓練  膀胱訓練為指導病人記錄每天的飲水和排尿情況,填寫膀胱功能訓練表,有意識地延長排尿間隔,最後達到2.5~3小時排尿1次,使病人學會通過抑制尿急延遲排尿。此法要求病人無精神障礙。對有壓力性尿失禁和逼尿肌不穩定的混合性尿失禁有一定療效。
(3)電刺激盆底  電刺激通過增強盆底肌肉力量,提高尿道關閉壓來改善控尿能力。每次20分鐘,一周2次,6周為1個療程。有效率為30%左右。
(4)佩帶止尿器  止尿器是由硅橡膠材料製成,形狀像帽子,直徑3.0cm,高2.5cm,中間乳頭直徑0.5cm以下。將乳頭對準尿道外口,靠乳頭產生的微弱負壓,並用藥膏將外緣密封。其作用是乳頭產生的負壓將尿道外口黏膜和遠端尿道吸入,並使之對合,同時對尿道遠端組織起穩定及支托作用。

絕經期尿失禁預防

加強鍛煉、增強體質;儘量避免產傷、手術傷;對於盆腔腫物應儘早發現並積極治療。