鎮痛劑腎病

鎮痛劑腎病概述

鎮痛劑腎病是由於長期濫用鎮痛藥物,其累積量超過1~2kg時引起的慢性小管間質損害和(或)腎乳頭壞死,此種疾病被稱為鎮痛劑腎病或鎮痛劑所致慢性小管間質性腎炎。常見引起鎮痛劑腎病的藥物有對乙酰氨基酚阿司匹林、非那西汀、布洛芬、保泰松等,並常為幾種鎮痛藥混合服用。
本病好發於40~60歲女性,女性與男性的比例為3:1~6:1。濫用鎮痛藥的人數與鎮痛劑腎病的發病率相關,多年使用鎮痛藥的人數與腎臟疾病的發病率相關。

鎮痛劑腎病病因

由於風濕熱,類風濕性關節炎偏頭痛痛經等疾病而長期濫用止痛藥物所致止痛藥成癮,當服用止痛藥和非甾體類抗炎藥數年至數十年,累積量超過1~2kg時,即可患病,累積量超過6kg者腎臟受累可達50%~80%。

鎮痛劑腎病臨床表現及病理改變

鎮痛劑腎病的主要病變為慢性間質性腎炎及腎乳頭壞死。慢性間質性腎炎的主要病理表現為腎間質纖維化、腎小管萎縮、及腎間質單個核細胞浸潤,腎小球常呈缺血性皺縮或硬化。臨床主要呈現輕度蛋白尿(尿蛋白量常<1g/天)、無菌性白細胞尿、遠端腎小管功能障礙(夜尿多,尿比重滲透壓低,部分病人還出現遠端腎小管酸中毒)及緩慢進展的腎小球功能損害。病人還經常出現高血壓貧血
如果壞死的腎乳頭脫落入尿路,病人會出現肉眼血尿(為均一紅細胞血尿),伴血絲及血塊,並可在尿中發現壞死腎乳頭(通過病理檢查證實)。若血塊或壞死組織嵌頓輸尿管,還能誘發腎絞痛,甚至急性腎衰竭
此外,約10%的鎮痛劑腎病病人還能伴發泌尿系統(腎盂、輸尿管或膀胱)上皮細胞癌。

鎮痛劑腎病檢查

1.尿液檢查:尿常規檢查可有白細胞,呈無菌性膿尿,有明顯鏡下血尿或肉眼血尿,血尿常提示有結石、尿路上皮腫瘤間質性膀胱炎、腎乳頭壞死或惡性高血壓,異型紅細胞提示小球損害。一般可見輕度蛋白尿,24h尿蛋白定量<2g,以低分子蛋白尿為主,有時可達腎病程度,蛋白尿可達3.0g/d,常為混合性、小球性、小管性和β2-微球蛋白尿,後者是小管蛋白尿的標誌。尿細胞學檢查有利於發現尿路腫瘤。尿糖可呈陽性。
2.腎小管功能檢查:尿濃縮稀釋試驗功能差,尿中氨基酸、碳酸氫鹽增多,尿pH>6,尿可滴定酸降低。尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)濃度升高,尿視黃醇結合蛋白(RBP)濃度升高。
3.腎活檢檢查:病理改變以慢性間質性腎炎表現為主,鏡下可見腎間質瀰漫性淋巴細胞單核細胞浸潤,伴有纖維化,腎小管變性、萎縮,腎小動脈內膜增厚,管腔狹窄,小血管硬化,腎小球缺血性萎縮,小球周圍纖維化,可發生腎乳頭壞死和鈣化竈。止痛藥腎病的特異性病理改變是尿路黏膜表淺毛細血管硬化,用過碘酸席夫(Schiff)染色,可見毛細血管基底膜均勻增厚。
4.影像檢查:尿路X線檢查早期表現為腎盂增寬,腎盞杯口變鈍,晚期出現腎乳頭壞死的典型表現,腎盂、腎盞充盈缺損,使造影劑進入腎實質,並包圍著腎乳頭而形成典型的環形影。靜脈腎盂造影還可顯示腎臟縮小、皮質萎縮,部分病例可見腎乳頭壞死。腹部平片可見腎鈣化。
5.超聲檢查:可見圍繞腎竇有典型的花環樣腎乳頭鈣化。

鎮痛劑腎病診斷

根據服用鎮痛藥史及典型的臨床、病理表現確診本病不難。懷疑併發腎乳頭壞死或尿路癌症時,相應的影像學及病理學檢查能夠幫助診斷。B超檢查可見雙腎萎縮,腎錶面凹凸不平呈花瓣形。

鎮痛劑腎病治療

本病治療的關鍵在於早期診斷,及時停藥,保護腎功能。
1.保持一定尿量
應保證病人的補液量,使尿量維持在2000ml/天以上,從而使藥物排泄增加,降低藥物在腎髓質的濃度,減輕腎損害。
2.預防和治療感染
應註意預防感染的發生,以免加重腎損害,一旦發現感染應積極選用低毒性或無毒性抗生素
3.慢性腎功能不全的處理
對於已有慢性腎功能不全者應給予優質低蛋白飲食(0.6g/(kg/d)),可口服必需氨基酸等,應保證足量熱卡。採用非透析療法,如包醛氧化澱粉、大黃製劑等,進入終末期腎衰後則應進行透析治療或腎移植
4.糾正水電解質紊亂及酸中毒
對於有水、電解質紊亂及酸中毒者應及時處理,部分病人可出現高鉀血症,常與腎功能不全程度不成比例,應予關註。
5.對症支持療法
應積極抗高血壓,選用血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。儘量避免或慎用利尿藥。發生腎乳頭壞死引起尿路梗阻時,應給予解痙、補液等處理,無效時需手術取出壞死組織。
6.尿路梗阻的處理
應及時去除梗阻原因,如由血塊阻塞所致,可給予鹼性藥物治療,由結石所致者,應行超聲波碎石或外科手術治療。在緊急情況下,應在梗阻以上行造瘺手術。梗阻合併感染時應選擇有效的抗生素治療。若尿路梗阻已造成腎衰竭甚至無尿時,可給予透析治療,使病人情況好轉後,再解除梗阻因素。

鎮痛劑腎病預後

本病的關鍵在於早期發現,及時停藥及積極對症治療,方可保護腎功能並改善預後。一旦發現感染和其他併發症,應積極選用低毒性或無毒性抗生素治療,控制疾病發展和加重,以免引起腎衰竭。