腎血管性高血壓

腎血管性高血壓概述

腎血管性高血壓占高血壓人群的1%~5%。主要由於腎動脈狹窄引起腎髒的血流減少,可激活腎素-血管緊張素系統,導致血壓升高及心功能不全;而進行性的管腔狹窄可能導致腎臟缺血,引起進行性腎實質破壞和腎功能降低等腎結構和功能的改變,導致腎功能衰竭。無癥狀的人群發病率為7%。在因其他動脈粥樣硬化行血管造影術的人群中的患病率在28%(冠脈造影患者)至50%(外周血管造影患者)之間,患者死亡最常見的原因是心臟事件。患者生存率也隨動脈粥樣硬化的進程而顯著下降,據資料顯示對於診斷性心導管病人中發現腎動脈狹窄≥50%的患者與其他病人相比,4年隨訪存活率分別為65%與86%(P<0.001)。

腎血管性高血壓病因

引起腎動脈狹窄的常見原因主要有3種:①動脈粥樣硬化約占90%,隨著生活水平的提高及影像學檢查的普及,這一比例還在不斷增加。常見於老年男性,病變多位於腎動脈起始部,在動脈內膜形成大小、長短不一的粥樣斑塊,偏心性多見,是全身性血管病變的局部表現。②纖維肌發育不良,除損害腎動脈外,髂動脈、腸系膜動脈和頭臂動脈也有發生,常見於青年人,女性多於男性。動脈損害主要發生在中、遠1/3端,常延及分支,血管呈多發性和串珠樣改變。③大動脈炎,本病主要侵犯主動脈及其大的分支,造成血管狹窄或閉塞,少見擴張。多為青年女性,近90%病例在30歲以下。大動脈炎侵犯腎動脈者約占60%以上,87%病變侵犯腎動脈起始部和近心端,腎動脈多為向心性局限狹窄。

腎血管性高血壓病理生理

RAS時患側腎由於缺血而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統而致腎血管性高血壓。不同類型的腎血管性高血壓的病理生理也不相同。單側RAS時患側腎釋放腎素致水鈉瀦留,而對側腎則出現壓力性利尿排鈉,最終導致負鈉平衡近一步增加了腎素釋放。孤立腎及雙側RAS時,因沒有對側腎的影響,而阻止了鈉的丟失,細胞外液體積增加抑制了血腎素的活性,所以此時高血壓主要是因為體液過量。另外血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)引發出球小動脈收縮使得腎血流及濾過率得以部分維持,因此對於雙側RAS、孤立腎的RAS或鈉衰竭狀態的失代償性慢性心力衰竭患者,應用血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)或AngⅡ受體阻斷劑(ARB)時會引發急性腎功能衰竭,其機制是它們降低了腎小球的流體靜壓和腎小球的濾過率,但疾病的形成是個漫長的過程,動物模型的研究不能全面反應真實的病理過程,即使是在動物實驗當中也發現,當狹窄持續存在,腎素的釋放增加也是一過性的,所以腎動脈狹窄導致高血壓的過程一定還有其他機制的參與,需要進一步研究予以明確。

腎血管性高血壓臨床表現

腎動脈狹窄發病早期呈隱匿且進行性發展,在相當長的時間內只有血流動力學的變化而並沒有臨床癥狀,但隨著狹窄進一步發展可出現高血壓、腎功能衰竭、心絞痛、反覆發作性肺水腫、蛋白尿等。關註臨床線索是早期發現的關鍵。
1.30歲以前或55歲以後發現的高血壓,特別是沒有家族史的患者;
2.腹部、腰部可聞及血管雜音
3.頑固性高血壓惡性高血壓或以前穩定的高血壓突然惡化;
4.反覆發作的高血壓;
5.不明原因的腎衰,而尿常規正常,特別是老年人;
6.伴發周圍血管病變,特別在大量吸煙中;
7.高血壓治療時出現腎功能惡化,特別在使用ACEI或ARB時;
8.3~4級高血壓視網膜病變
9.一側腎臟萎縮或雙側腎臟長徑相差1.5~2.0cm;
10.反覆發作的慢性心衰或一過性肺水腫,特別是在合併高血壓但左室射血分數正常的患者中較常見。以往研究表明,冠心病患者約有16%伴RAS,而高齡、長期吸煙、血清肌酐異常、合併多支血管的病變、難治性高血壓糖尿病時RAS發生率更高。

腎血管性高血壓檢查

腎動脈狹窄的檢查手段很多,但檢測方法要考慮其敏感性、特異性和預測價值,目前得到充分肯定的檢查方法為:
1.彩色多普勒超聲
彩色多普勒超聲作為簡便價廉的腎動脈狹窄的篩選手段,是目前使用最多的無創性檢查方法之一。彩色多普勒超聲可能有9%的特異度,95%的敏感度,但此項技術的準確性嚴重依賴於操作者的耐心與經驗,對於肥胖和腹部氣體過多的患者檢查困難。推薦用於腎動脈支架術後複查,在具有豐富檢查經驗的中心之外作為篩查和確診腎動脈狹窄的手段還需謹慎。
2.磁共振血管成像
磁共振成像(MRA)採用三維對比成像的方法可較好地顯示腎動脈的解剖結構,其敏感度為80%~100%,特異度9%~99%,多採用相位對比法(PC)和時間飛躍法(TOF)。磁共振血管造影對腎動脈近端損害診斷效果較好,而對遠端或腎副動脈常易漏診。磁共振血管造影可不使用或少量使用專用對比劑,腎臟損害小可用於腎功能不全患者的診斷。
3.螺旋計算機斷層掃描
螺旋計算機斷層掃描造影(CTA)是一個可靠的檢查手段,對腎動脈和腎副動脈顯示效果好。其敏感度和特異度分別為88%~96%、96%~100%,對腹主動脈和腎動脈鈣化的定位和定量超過任何一種檢查方法(包括腎動脈造影)。缺點:CTA所需要的對比劑量較大,為130~150ml,掃描時要求註射時間達20~30s,而且腎動脈狹窄患者常存在潛在性腎衰的可能,導致對比劑腎病的風險存在。因靜脈途徑使用造影劑的腎毒性明顯小於動脈途徑,結合水化降低風險,可以廣泛使用。
4.腎動脈血管造影
目前被認為是診斷RAS的金標準。造影指徵:臨床有腎血管性高血壓、缺血性腎病不穩定性心絞痛,三者之一存在加上以下任何一個條件:
(1)非侵入性檢查提示一側腎動脈狹窄>50%,或者有明顯的血流動力學改變。
(2)在30歲以前或50歲以後發現有高血壓。
(3)腎臟縮小,腎功能受損,特別是使用ACEI製劑的患者。
該檢查為有創性、價格較貴,臨床應用受限。近年來為避免對比劑可能導致的腎毒性,將CO2作為對比劑在腎功能不全(包括移植腎)的患者行腎動脈狹窄診斷和球囊擴張術時應用被認為是可行、有效的。
5.腎動態顯像
99mTc-DTPA腎動態顯像能較安全靈敏地提供RAS的間接信息,敏感性為71%~92%,特異性為72%~98.2%。對腎動脈狹窄超過50%時的診斷靈敏度和特異度可達80%以上。優點在於無創,可評價腎功能和分腎功能,並可預測血管成形術的療效及應用ACEI的風險。缺點在於不能顯示狹窄的部位和程度,而且受腎功能水平的影響。

腎血管性高血壓診斷

迄今為止,腹主-腎動脈造影仍然是腎血管性高血壓的一項重要診斷方法,具有決定性意義,也是手術治療的必要依據。

腎血管性高血壓治療

1.藥物治療
主要目的是控制高血壓,預防腎功能惡化。
(1)鈣通道阻滯劑(CCB)  是治療腎血管性高血壓的安全有效藥物,其降壓作用為擴張血管,對雙側ARS者,不會引起腎功能惡化,為治療腎血管性高血壓的首選藥物。
(2)ACEI及ARB  對單側RAS所致的腎素依賴型高血壓,在用其他藥物無效時,能有效地控制高血壓,防止併發症,但此類藥物可降低狹窄側腎血流量,故服用時應監測腎臟功能改變。對雙側腎動脈狹窄或孤立腎動脈狹窄所致的容量依賴型高血壓,ACEI或ARB是絕對禁忌。
(3)β受體阻滯劑  由於對腎血管性高血壓降壓有效,多用於聯合治療。
(4)利尿劑  在單側RAS引起的高血壓,主要原因是高腎素,而不是容量增多,這時使用利尿劑常會使血漿容量減少,血漿腎素活性升高,交感神經活性增強,不僅不降低血壓,反而升高血壓,因此單純單側腎動脈狹窄所致高血壓理論上不宜用利尿劑。在雙側RAS,高血壓特征性表現為水鈉瀦留、容量擴張,使用利尿劑可以降低血壓。
2.球囊導管行經皮腎動脈腔內成形術(PTRA)
1978年Grntzig等首先報道使用球囊導管行經皮腎動脈腔內成形術治療腎動脈狹窄引發的高血壓獲得成功,自此介入治療廣泛用於RAS的治療。目前此項技術作為纖維肌性發育不良所致腎動脈狹窄的首選治療方法。
3.血管內支架成形術
可應用於動脈粥樣硬化的開口病變或應用於PTRA失敗的補救。關於動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的介入治療適應證還存在爭議。原則上對於有血液動力學意義的重度狹窄,血運重建作為首選治療方法,而對於血壓易控,腎功穩定患者的輕中度腎動脈狹窄首選藥物治療和嚴密隨訪。目前已有的隨機對照大型臨床試驗因存在各種瑕疵,結果無法被廣泛接受,結論的效力無法推動指南的修改。關於介入適應證的選擇方法還在研究之中,對於目前已有報道的血漿腎素醛固酮比值、BNP、術中壓力導絲檢測等手段的價值結論不一,無法指導臨床治療。
4.手術治療目的
在於降低血壓並改善腎功能。外科手術包括動脈內膜剝離術,血管和肝、腎或脾髒的旁路術和自體移植術。由於血管成形術和支架術良好的臨床結果,外科血管重建相比過去減少了許多,對動脈粥樣硬化患者手術行血管重建比PTRA更有效,高血壓治愈或改善率更高。主動脈搭橋是最常用的方法,肝腎和脾腎動脈旁路手術也很常用,而且可以避免主動脈手術。當前適合外科血管重建的指徵包括:腎實質正常的腎動脈閉塞,合併動脈炎的RAS肌纖維發育不良引起的不能通過球囊成形術治療的分支血管疾病,支架術後的再狹窄或同時行大動脈的外科治療(腹主動脈瘤修複或腹主-髂動脈疾病)。