敗血症

敗血症概述

敗血症(septicemia)是指致病菌或條件致病菌侵入血循環,併在血中生長繁殖,產生毒素而發生的急性全身性感染。若侵入血流的細菌被人體防禦機能所清除,無明顯毒血症癥狀時則稱為菌血症(bacteriemia)。敗血症伴有多發性膿腫而病程較長者稱為膿毒血症(pyemia)。敗血症如未迅速控制,可由原發感染部位向身體其他部位發展,引起轉移性膿腫。膿腫可發生在大腦的錶面,導致腦膜炎、在心臟周圍的包膜上,引起心包炎、發生在心髒的內膜上,引起心內膜炎、如果在骨髓中,則導致骨髓炎、在大的關節中,引起關節疼痛關節炎。最終因膿液的積聚在體內任何地方可形成膿腫,嚴重者發生感染性休克和遷徙性病竈。

敗血症病因

常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌或肺炎克雷伯菌等,小兒及免疫功能低下者的致病菌可以是表皮葡萄球菌。
侵入人體的細菌是否會引起敗血症,與入侵菌的毒力、數量和人體防禦免疫功能有密切聯繫。
以下這些都可能導致敗血病的發生:皮膚、黏膜發生破損和傷口感染、大面積燒傷、開放性骨折、癰、感染性腹瀉、化膿性腹膜炎;各種慢性病如營養不良、血液病(特別伴白細胞缺乏者)、腎病綜合徵肝硬化糖尿病、惡性腫瘤、先天性免疫球蛋白合成減少、白細胞吞噬作用減弱等,容易誘發細菌感染;各種免疫抑製藥物如腎上腺皮質激素、抗代謝藥、抗腫瘤藥以及放射治療等可削弱細胞免疫或體液免疫,某些更可使白細胞減少或抑制炎症反應而有利於細菌蔓延、擴散;長期應用抗菌藥物易導致耐藥菌株繁殖而增加感染機會;各種檢查或治療措施加內鏡檢查、插管檢查、大隱靜脈插管、留置導尿管、靜脈高營養療法、各種透析術、臟器移植等均可導致細菌進入血循環,或發生感染性血栓而形成敗血症。
致病菌的變遷及常見的敗血症致病菌:具有致病性或條件致病性的各種細菌均可成為敗血症的病原體。由於年代的不同,患者的基礎疾病不同,傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響,致敗血症的細菌也不同。

敗血症臨床表現

敗血症本身並無特殊的臨床表現,在敗血症時見到的表現也可見於其他急性感染,如反覆出現的畏寒甚至寒戰,高熱可呈弛張型或間歇型,以瘀點為主的皮疹,累及大關節的關節痛,輕度的肝脾大,重者可有神志改變,心肌炎,感染性休克,彌散性血管內凝血(DIC),呼吸窘迫綜合徵等,各種不同致病菌所引起的敗血症,又有其不同的臨床特點。
1.金葡菌敗血症
原發病竈常系皮膚癤癰或傷口感染,少數系機體抵抗力很差的醫院內感染者,其血中病菌多來自呼吸道,臨床起病急,其皮疹呈瘀點,蕁麻疹膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態。眼結膜上出現瘀點具有重要意義。關節癥狀比較明顯,有時紅腫,但化膿少見,遷徙性損害可出現在約2/3患者中,最常見的是多發性肺部浸潤,膿腫及胸膜炎,其次有化膿性腦膜炎,腎膿腫,肝膿腫,心內膜炎,骨髓炎及皮下膿腫等。感染性休克較少發生。
2.表葡菌敗血症
多見於醫院內感染,當患者接受廣譜抗生素治療後,此菌易形成耐藥株(有耐氧西林的菌株),呼吸道及腸道中此菌數目明顯增多,可導致全身感染,也常見於介入性治療後,如人工關節,人工瓣膜,起搏器及各種導管留置等情況下。
3.腸球菌敗血症
腸球菌屬機會性感染菌,平時主要寄生在腸道和泌尿系統,其發病率近30年來有升高,臨床上表現為尿路感染和心內膜炎者最多見,此外還可見到腦膜炎,骨髓炎,肺炎,腸炎及皮膚和軟組織感染。
4.革蘭陰性桿菌敗血症
革蘭陰性桿菌敗血症由於不同的病原菌經不同途徑入血,可引起複雜而多樣化的表現,有時這些表現又被原發疾病的癥狀體徵所掩蓋,病前健康狀況較差,多數伴有影響機體防禦功能的原發病。屬醫院內感染者較多,寒戰,高熱,大汗,且雙峰熱型比較多見,偶有呈三峰熱型者,這一現象在其他病菌所致的敗血症少見,值得重視。大腸桿菌,產鹼桿菌等所致的敗血症還可出現類似傷寒的熱型,同時伴相對脈緩,少數患者可有體溫不升,皮疹,關節痛和遷徙性病竈較革蘭陽性球敗血症出現少,但繼發於惡性腫瘤的綠膿桿菌敗血症臨床表現則較凶險,40%左右的革蘭陰性桿菌敗血症患者可發生感染性休克,有低蛋白血症者更易發生。嚴重者可出現多臟器功能損害,表現為心律失常心力衰竭黃疸肝衰竭急性腎衰竭,呼吸窘迫症與DIC等。
5.厭氧菌敗血症
其致病菌80%~90%是脆弱類桿菌,此外尚有厭氧鏈球菌,消化球菌和產氣莢膜桿菌等,入侵途徑以胃腸道和女性生殖道為主,褥瘡,潰瘍次之,臨床表現與需氧菌敗血症相似,其特征性的表現有:
(1)黃疸發生率高達10%~40%,可能與類桿菌的內毒素直接作用於肝臟及產氣莢膜桿菌的a毒素致溶血作用有關;
(2)局部病竈分泌物具特殊腐敗臭味;
(3)易引起膿毒性血栓性靜脈炎及胸腔,肺,心內膜,腹腔,肝,腦及骨關節等處的遷徙性病竈,此在脆弱類桿菌和厭氧鏈球菌敗血症較多見;
(4)在產氣莢膜桿菌敗血症可出現較嚴重的溶血性貧血腎衰竭,局部遷徙性病竈中有氣體形成,厭氧菌常與需氧菌一起共同致成複數菌敗血症,預後凶險。
6.真菌敗血症
一般發生在嚴重原發疾病的病程後期,往往是患肝病,腎病,糖尿病,血液病或惡性腫瘤的慢性患者或是嚴重燒傷,心臟手術,器官移植的患者,多有較長時間應用廣譜抗生素,腎上腺皮質激素及(或)抗腫瘤藥物的歷史,因此患者幾乎全部都是機體防禦功能低下者,且發病率近年來有升高趨勢。真菌敗血症的臨床表現與其他敗血症大致相同,且多數伴有細菌感染,故其毒血症癥狀往往被同時存在的細菌感染或原發病徵所掩蓋,不易早期明確診斷。
因此當上述患者罹患的感染,在應用足量的適宜的抗生素後仍不見好轉時,須考慮到有真菌感染的可能。要做血,尿,咽拭子及痰的真菌培養,痰還可做直接塗片檢查有無真菌菌絲和孢子,如果在多種或多次送檢的標本中獲得同一真菌結果時,則致病原即可明確。病損可累及心,肺,肝,脾,腦等臟器及組織,形成多發性小膿腫,也可併發心內膜炎,腦膜炎等。
7.敗血性休克
敗血性休克是由某種特定細菌產生的毒素、細胞因子等引起敗血症致使患者血壓下降到威脅生命的低水平。敗血性休克常見於新生兒、50歲以上的人,以及有免疫功能受損的人。敗血症如發生在白細胞計數低的患者更加危險,如癌症患者,進行抗癌化療者,慢性病患者,如糖尿病或肝硬化。
敗血性休克時血管擴張後血壓下降,儘管此時心率加快,心排除量增加。血管亦可多為通透性增加,使血流中液體成分漏入組織引起水腫。人體重要器官的血流,特別是腎臟和大腦減少。最後,血管收縮以試圖升高血壓,但因心臟泵出的血量減少,以致血壓仍然很低。
敗血性休克的最初指徵,甚至在血壓下降前24小時以上,即有精神狀態改變和紊亂,這是由腦部的血流減少引起。心臟排出的血量增加,但因血管擴張血壓反而降低。病人往往有呼吸加快,以致呼出過多二氧化碳,血中二氧化碳的含量減少。早期的癥狀有寒戰,體溫迅速升高,皮膚發熱潮紅,儘管血輸出量增加但尿量卻減少。在後階段,體溫常降至正常以下。休克進一步惡化可導致各種器官衰竭,包括腎臟(表現尿量很少)、肺(表現呼吸困難和血氧含量減低)和心臟(表現體液貯留和水腫),在血管內可形成凝血過程。
化驗血發現白細胞增高或降低,血小板計數減少。代謝消耗性產物在血中的水平(如尿素氮)在腎衰竭時持續升高。心電圖顯示心律不齊,表明心肌的血供不足。血培養可鑒定感染的細菌。

敗血症檢查

1.血象
白細胞總數大多顯著增高,達(10~30)×109/L,中性粒細胞百分比增高,多在80%以上,可出現明顯的核左移及細胞內中毒顆粒。少數革蘭陰性敗血症及機體免疫功能減退者白細胞總數可正常或稍減低。
2.中性粒細胞四唑氮藍(NBT)試驗
此試驗僅在細菌感染時呈陽性,可高達20%以上(正常在8%以下),有助於病毒性感染和非感染性疾病與細菌感染的鑒別。
3.病原學
血及骨髓培養陽性,如與局部病竈分泌物(膿液、尿液、胸水、腦脊液等)培養所得細菌一致,則更可確診。

敗血症診斷

由於敗血症絕大多數繼發於各種感染,又缺乏特異的臨床表現,故易造成漏診或誤診。為提高敗血症的早期確診率應及時進行相應檢查。
白細胞總數及中性粒細胞升高,近期有呼吸道、消化道、尿路感染或燒傷、器械操作史以及各種局竈性感染雖經抗菌治療而未能獲有效控制者,均應高度懷疑有敗血症可能。血培養是敗血症最可靠的診斷依據。血培養陰性而骨髓培養陽性,則其意義與血培養陽性相同。其他如痰、尿、胸水、腹水、膿性分泌物等的培養對明確診斷均有參考意義。檢測血液、尿液、胸腹水等標本中有無內毒素,以證實是否為革蘭陰性菌感染。在病程中出現眼結膜、口腔黏膜等瘀點、皮疹、肝脾大、遷徙性損害或膿腫,敗血症之診斷也可基本成立。

敗血症鑒別診斷

與粟粒性結核、惡性組織細胞病、系統性紅斑狼瘡、深部淋巴瘤、變應性亞敗血症、布魯菌病、傷寒、流行性出血熱、惡性瘧疾、風濕病等鑒別。

敗血症併發症

金葡菌可併發感染性休克、腎、肝膿腫、革蘭陰性桿菌敗血症可併發心力衰竭;黃疸,肝衰竭;急性腎衰竭,呼吸窘迫症與DIC等。產氣莢膜桿菌敗血症可出現較嚴重的溶血性貧血及腎衰竭,也可併發心內膜炎、腦膜炎等。

敗血症治療

1.基礎治療與對症治療
敗血症患者的體質差,癥狀重,病情需持續一段時間,故在應用特效抗菌治療的同時,還需註意補充各種維生素,能量合劑、甚至小量多次給予人血白蛋白(白蛋白)、血漿或新鮮全血以補充機體消耗、供給能量、加強營養、支持器官功能,及時糾正水與電解質紊亂,保持酸鹼平衡,維持內環境穩定。有休克、中毒性心肌炎等嚴重毒血症表現時,可予升壓藥、強心藥及(或)短程腎上腺皮質激素。高熱劇烈頭痛、煩躁不安者可予退熱劑與鎮靜止痛劑。需加強護理,註意防止繼發性口腔炎、肺炎、泌尿系感染及壓瘡等。
2.抗菌治療
疑診敗血症時,針對性的抗菌藥物選擇是治療成功的關鍵,最好抗菌藥物應用之前留取血培養。
(1)抗菌藥物應用原則  ①針對性用藥  及時應用針對性強的抗菌藥物是治療敗血症的關鍵,結合臨床表現及前期治療反應予以調整。②聯合用藥  對病情危重者宜選取兩種抗菌藥物聯合應用(三聯或四聯應用的必要性不大)。③足量足療程用藥  致病菌應是殺滅,而不是一時抑制,故抗菌藥物的使用應足量,開始時劑量應偏大,分次靜脈點滴投予,療效宜長,一般3周以上,或在體溫正常,癥狀消失後,再繼續用藥數天。有遷徙性病竈者,除局部治療外,全身用藥也應酌情延長。
(2)抗菌藥物的選擇  ①葡萄球菌敗血症  因金葡球菌能產生β-內酰胺酶的菌株已達90%左右,故青黴素G對其療效很差。而第一、二代頭孢菌素不同程度地抑制了β-內酰胺酶的作用,對其敏感的菌株可達90%,故現常選用頭孢唑林、頭孢氨苄、頭孢呋辛或頭孢克洛等,也可選擇氟喹諾酮類進行治療,還可聯合應用阿米卡星慶大霉素。對耐甲氧西林的金葡菌一般首選萬古霉素,另外可選擇的藥物包括利奈唑胺、達托霉素和替加環素。②革蘭陰性桿菌敗血症  第三代頭孢菌素對此類菌有強抗菌活性,敏感率一般大於90%,第二代頭孢菌素對大腸桿菌及肺炎桿菌也有抗菌活性。故對此類敗血症可從第二、三代頭孢菌素中選用一種,可與慶大霉素或阿米卡星聯合。綠膿桿菌敗血症時選擇哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶頭孢吡肟或碳青酶烯類較好。或將上藥與氨基糖甙類抗生素伍用,療效也好。左氧氟沙星環丙沙星等喹諾酮類藥物對包括綠膿桿菌在內的G-桿菌均有較強的抗菌活性,且受外界影響小,與其他類抗菌藥物未見交叉耐藥性,副作用輕,臨床上也常被選用。③厭氧菌敗血症  常呈複數菌混合感染,選藥時應兼顧兼性厭氧菌或需氧菌。④真菌敗血症  當真菌與細菌感染同時存在時,選藥需兼顧。
3.其他治療
(1)藥物  如抗內毒素單抗,白介素-1(IL-1)受體拮抗劑、脫苷脫氨酶抑製劑等。
(2)局部治療  對原發性或遷徙性的化膿性病竈,待成熟後均應及時切開引流。化膿性心包炎、關節炎、膿胸及肝膿腫在引流後局部還可註入抗菌藥。對有梗阻的膽道、泌尿道感染,應考慮手術解除阻塞。
(3)基礎疾病治療

敗血症預防

1.控制傳染;
2.切斷傳播途徑;
3.避免病原菌侵襲易感人群。