膝關節結核

膝關節結核概述

膝關節結核與其他骨關節結核一樣,是一種繼發性病變,絕大多數由肺結核轉變而來。在國內大宗結核病例的報道中,膝關節結核的發病率僅次於脊柱結核,在6大關節中居首位。膝關節結核的發病率也是在脊柱之後,居於6大關節的首位或第2位。膝關節結核以10歲以下兒童多發,性別上無明顯差別,兒童膝關節結核由於病程長,易累及骨骺,故常常引起患肢的發育生長畸形。膝關節結核一般單側發生,雙側同時患結核的病例罕見。通常分為單純滑膜結核、單純骨結核和全關節結核。

膝關節結核病因

膝關節是全身最大的屈戍關節,它的關節面是由半球形和平臺組成,不相適應,也不穩定,容易損傷。膝關節位於下肢負重的中點,關節所受的杠桿作用力很大,因此膝關節容易發生勞損和扭傷,從而造成關節血腫滑膜損傷。另外,膝關節是全身滑膜最多的關節,有著豐富的末梢血管網,血流較緩慢,結核菌易在此沉積生長。
人類結核病是由人型和牛型結核桿菌引起,它一般不直接侵犯骨與關節,而是由肺部病變後經血運轉移至骨關節發病。結核菌生長緩慢,它隨血行到達骨與關節組織後,在沒有適宜的生長環境時,可長期潛伏。一旦機體的抵抗力和免疫力下降,結核菌大量繁殖,其數量和毒力大大增加,從而導致發病。

膝關節結核臨床表現

膝關節結核患者多為兒童及青壯年。多以單側關節發病,雙關節或多關節發病者極少見。患者一般有結核病史或結核病接觸史。少數患者可同時患有其他骨結核或骨外結核病。
通常膝關節患者全身癥狀較輕,如若合併有全身其他活動性結核時則癥狀可加重。全身癥狀可表現為低熱盜汗貧血消瘦、易疲勞、食欲不振和血沉加速等。兒童患者可因夜間自身暫時失去對患病關節的保護後,突然引發的活動疼痛而產生夜啼、易哭鬧等特有表現。
1.疼痛與壓痛
單純滑膜結核一般疼痛較輕,以隱痛為特點;勞累加重,休息則輕。檢查時壓痛較普通而不局限。
單純骨結核也表現為膝痛較輕,但局部壓痛明顯而局限,這一點與單純滑膜結核不同。
全關節結核是在單純滑膜結核和單純骨結核的膿腫破潰進入關節腔後發生,此時因大量結核性物質傾瀉入關節腔內,可引發滑膜的急性充血、腫脹。故可疼痛加重,有時可劇烈疼痛。特別是活動時痛重,膝部廣泛壓痛,兒童夜啼。
2.腫脹
單純滑膜結核可見關節呈普遍腫脹,但因是結核性腫脹,則反應的紅、熱炎症表現沒有,故有“白腫”之稱。當關節內滲液多時可查出浮髕試驗為陽性,但後期的滑膜結核以肥厚增生為主,這時檢查膝關節時手下可有揉面之感覺,浮髕試驗可呈假陽性。這就是臨床上常講的膝關節結核的“揉面”感。
單純骨結核的腫脹常常局限在一側,即在相應病變的一側。在單純骨結核時一般關節滲液較少,腫脹不如滑膜結核明顯,浮髕試驗常陰性。
全關節結核腫脹明顯並且廣泛,檢查關節時腫脹呈硬皮球樣感覺,當滲液少而滑膜增生、水腫、肥厚時,也可觸及如揉面感或橡膠感。
3.肌肉萎縮
單純膝關節滑膜結核時因功能有一定程度受限,故以股四頭肌萎縮為著,由於膝關節上下的肌肉萎縮而關節本身腫脹,則形成梭形關節。
單純骨結核一般在早期膝關節功能受限較少,故其肌肉萎縮亦較輕
全關節結核因膝關節功能明顯障礙,肌肉萎縮明顯,加之膝部腫脹,故呈典型的梭型畸形。
4.功能障礙跛行
單純滑膜結核患者可有輕度的跛行,膝關節伸直受限,其功能障礙程度與病變嚴重程度有關。
單純骨結核主要為勞累後酸痛不適,而功能受限不明顯。故跛行多不明顯。
全關節結核患者膝關節功能明顯受限,常常不能行走,需扶雙拐活動或卧床不起。膝關節骨質破壞及肌肉萎縮和保護性痙攣等,常造成膝關節病理性半脫位,故病情治愈後也遺留跛行和畸形。
5.膿腫及竇道單純膝關節滑膜結核
如發生膿腫為冷膿腫,此時可能是一局限性隆起,多見於腘窩部,膝關節兩側及小腿周圍。其膿腫破潰後常形成竇道長期不愈合,亦可形成混合感染,膿汁惡臭。
單純骨結核在其骨病變部位破潰形成竇道的病例相對少見,如形成冷膿腫破潰,則竇道長期不愈,可有死骨碎片經竇道口排出,骨質硬化,亦可引發混合感染。
全關節結核於腘窩部是膝關節周圍均可觸及有波動感的冷膿腫,破潰後形成慢性竇道,長年不愈,可經竇道排出米湯樣、乾酪樣物質及死骨,竇道口周圍皮膚瘢痕硬化,皮膚色素沉著。
6.畸形
單純滑膜結核和單純骨結核引起的膝關節畸形常不明顯,主要是輕度的屈曲畸形,膝關節過伸受限,一般關節功能受限不甚嚴重,隨著病變的治愈其引發的功能性畸形是可糾正的。
全關節結核患者因關節骨質的破壞嚴重,加之肌肉萎縮、肌肉痙攣及韌帶的鬆弛,可產生膝關節的內外翻畸形和半脫位。當嚴重時關節畸形位強直,造成患肢髖關節亦不能伸直和跟腱攣縮,患肢呈現屈髖屈膝足下垂畸形,只能用足尖著地。
7.淋巴結
由膝關節引發的股三角區淋巴結結核的很少見。如有股三角區淋巴結腫大,則有助於膝關節結核的診斷。淋巴結結核可形成膿腫破潰。

膝關節結核檢查

1.X線檢查
早期X線片上僅見髕上囊腫脹與局限性骨質疏鬆。病程較長者可見到進行性關節間隙變窄和邊緣性骨腐蝕。至後期,骨質破壞加重,關節間隙消失,嚴重時出現脛骨向後半脫位。無混合感染時骨質疏鬆嚴重,有混合感染時則表現為骨硬化。
2.CT、MRI檢查
可清晰顯示病竈部位、有無空洞和死骨形成,MRI具有早期診斷價值。
3.關節鏡檢查
對早期診斷具有獨特價值,可同時活檢及行鏡下滑膜切除術。

膝關節結核診斷

根據患者有無結核接觸史或感染史、患者的年齡、臨床表現、體溫、血沉、X線檢查,必要時及時作活體組織檢查,動物接種以確定診斷。註意早期確診,有時股淋巴結腫大,有結核病變,取活檢對診斷膝關節結核有一定意義。

膝關節結核治療

1.支持療法和抗結核藥物治療
改善全身健康情況。
2.早期卧床及牽引
可迅速減輕癥狀,用皮膚牽引使關節伸直。
3.滑膜型結核
早期關節內註射,如無效,應早期手術。
4.手術治療
(1)骨型結核  應及早去除病竈,以免向關節擴散。
(2)滑膜型結核  如大部分軟骨完整,可做病竈清除術,去除病變滑膜、髕上脂肪,軟骨面上肉芽;如半月板受累也需切除,術畢完全止血,置患肢於托馬氏夾板上,行皮膚牽引,保持關節伸直。以後逐漸活動關節,但休息時將膝關節保持伸直位,抗結核藥物治療持續6個月以上,兒童多能保留全關節的一定活動度。
(3)全關節結核  骨質明顯破壞時,應在徹底清除病竈後,融合膝關節於功能位。兒童應融合在膝關節伸直180°位,註意勿傷骨骺。