視網膜脫離

視網膜脫離概述

視網膜脫離是視網膜的神經上皮層與色素上皮層的分離。兩層之間有一潛在間隙,分離後間隙內所瀦留的液體稱為視網膜下液。脫離部分的視網膜無法感知光刺激,導致眼部來的圖像不完整或全部缺失。

視網膜脫離病因

視網膜脫離的原因很多,孔源性視網膜脫離本病多見於中年或老年人,近視居多,雙眼可先後發病。發病的誘因有視網膜周邊部的格子狀和囊樣變性,玻璃體液化變性和視網膜粘連,這些誘因又和年齡、遺傳、外傷等因素有關。牽拉性視網膜脫離多見於增殖性糖尿病視網膜病變,眼外傷,玻璃體長期積血,視網膜靜脈周圍炎,眼內多次手術後,長期視網膜脫離,冷凝等後。滲出性視網膜脫離多見於眼內視網膜脈絡膜腫瘤視網膜血管瘤視網膜母細胞瘤脈絡膜黑色素瘤及轉移癌;炎症如葡萄膜炎,VKH,脈絡膜炎鞏膜炎;色素上皮病變如大皰性視網膜病變,葡萄膜滲漏綜合徵;視網膜血管病如von-Hippel和Coats病等;全身疾病如妊娠高血壓高血壓視網膜病變和一些血液病等。

視網膜脫離分類

視網膜分類方法很多。按發病的機制可分為孔源性、牽拉性和滲出性視網膜脫離。根據視網膜脫離範圍分為部分性和完全性兩型,按其病因分為原發性和繼發性兩類。
1.原發性視網膜脫離
原發性視網膜脫離也稱孔源性視網膜脫離,是玻璃體腔內液體通過視網膜的裂孔進入到視網膜下,引起神經上皮和色素上皮的分離。這種病人常由於某種因素如高度近視,高齡而存在視網膜變性、萎縮、變薄,或有高度近視,玻璃體液化、脫離、濃縮及與視網膜粘連等。
2.繼發性視網膜脫離
繼發性視網膜脫離原因比較明確,是眼部其他疾病或某些全身病引起,如滲出性視網膜炎、急性瀰漫性脈絡膜炎、妊高徵性視網膜病變等,有大量滲出液積聚於視網膜下,造成視網膜脫離。某些眼外傷或視網膜靜脈周圍炎玻璃體出血以後,機化增殖的玻璃體條索牽引,把視網膜拉下來。還有一些脈絡膜腫瘤或視網膜下寄生蟲可把視網膜頂起來,形成視網膜脫離。全身疾病如糖尿病玻璃體視網膜病變,由於玻璃體增殖牽引視網膜而致脫離。
還有一些特殊眼病引起的視網膜脫離,如先天性脈絡膜缺損、馬方綜合徵等,均與眼底先天發育不良有關。

視網膜脫離臨床表現

視網膜發生部分脫離時,脫離對側的視野中出現固定的雲霧狀陰影。發生黃斑區脫離時,中心視力急劇下降。脫離之前通常有先兆癥狀,眼球運動時出現閃光。由於玻璃體混濁,視野內常有黑影飄動。若視網膜全脫離,視力減至光感或完全喪失。在視力減退前也常有視物變形,眼球運動時有物象震顫的感覺,由於眼內液更多地通過色素上皮進入脈絡膜致使眼壓偏低。脫離範圍廣和時間愈久,眼壓愈低。偶也有眼壓偏高的病例。脫離較久的視網膜後面可見白色沉著小點。當視網膜複位,視網膜下液吸收,眼壓可恢復。

視網膜脫離檢查

在充分散瞳下,以間接檢眼鏡結合鞏膜壓陷或用裂隙燈和接觸鏡可檢查出現網膜周邊的情況。眼底檢查可見脫離區的視網膜失去了正常的紅色反光而呈灰色或青灰色。輕微震顫。錶面有暗紅色的血管爬行。隆起的視網膜宛如山崗起伏。隆起度而範圍廣者可遮蔽視盤。並有皺襞。扁平的脫離。如果不詳細檢查常易漏診。黃斑區脫離時。黃斑中心凹呈一紅點。與附近灰白色脫離的視網膜形成鮮明對比。
區分孔源性視網膜脫離和繼發性視網膜脫離的關鍵是詳細檢查眼底,尋找可能存在或者被掩蓋的視網膜裂孔,疑難患者需要多次尋找裂孔。裂孔多位於赤道部附近,顳上最常見,其次是顳下。鼻側最少見。鋸齒緣部的裂孔。多在顳下或下方。裂孔常位於視網膜脫離最高處或者脫離的周邊部。裂孔可以為圓形,橢圓形,馬蹄狀或者不規則形狀,有蓋或者沒有,其前瓣多有玻璃體粘附和牽拉。裂孔也可發生於黃斑區,是視網膜脫離的類型之一。

視網膜脫離診斷

根據臨床所見,診斷並非十分困難,但周邊部範圍較小的淺脫離,往往易於漏診,尤其是極周邊部的脫離,直接檢眼鏡無法查到,必須用雙眼間接檢眼鏡或三面鏡加鞏膜壓迫反覆仔細檢查後才能確定。

視網膜脫離鑒別診斷

1.視網膜劈裂症
視網膜劈裂症劈裂的位置位於下方周邊眼底,呈半球形隆志,由囊樣變性融和發展而成。內壁菲薄透明,外壁緣附近可以色素沉著。視網膜劈裂症視網膜劈裂區為絕對暗點,不活動,無視網膜下液。如果其內、外壁均有破裂,成為真性裂孔而發生裂孔性視網膜脫離。
2.實體性視網膜脫離
玻璃體高度混濁者,更易誤診。可作超聲波檢查或CT、MRI掃描予以鑒別。
3.泡狀視網膜脫離
脫離面光滑,無波浪樣皺褶,神經上皮層下積液清澈,能隨體位改變而迅速流動,無裂孔,與本病不同。
4.葡萄膜滲漏
即脈絡膜滲漏,常伴有視網膜脫離,半球形隆起,易於隨體位改變而移動,無裂孔。B超顯示玻璃體腔球形隆起,其下液性暗區。
5.中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(簡稱“中漿”)
“中漿”本身也是黃斑部或其附近的神經上皮層淺脫離,是可以自行消退的自限性疾病。與原發性視網膜脫離不同,視網膜脫離累及黃斑部出現視物變形與小視症,與“中漿”癥狀相同。應散瞳檢查周邊部。

視網膜脫離治療

根據視網膜脫離的類型和機制採取不同的治療方法,以手術為主。
主要針對孔源性視網膜脫離預防。高危因素包括高度近視,眼外傷,老齡,合併其他眼底病病變等。及時檢查治療,對周邊部視網膜格子樣變性,囊狀變和牽拉,發現裂孔者應及時激光治療。對嚴重的增殖性玻璃體視網膜病變可及早行玻璃體切割手術。