嘔吐

嘔吐概述

嘔吐(vomiting)是指由於胃失和降,氣逆於上,迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。臨床以有物有聲謂之嘔,有物無聲謂之吐,無物有聲謂之乾嘔
嘔吐的病名最早見於《內經》,認為嘔吐可由寒氣、火熱、濕濁、飲食以及膽氣犯胃等引起。《金匱要略》則對嘔吐的脈證治療闡述詳盡,不僅制定了行之有效的方劑,如小半夏湯、大半夏湯、生薑半夏湯、吳茱萸湯、半夏瀉心湯、小柴胡湯等,而且認識到嘔吐有時是人體排出胃中有害物質的保護性的反應。此時治療,不應止嘔,應因勢利導,驅邪外出。《諸病源候論·嘔吐候》指出:“嘔吐之病者,由脾胃有邪,谷氣不治所為也,胃受邪,氣逆則嘔。”明確了嘔吐的發生是由於胃氣上逆所致。在治療上,孫思邈《備急千金要方》指出:“凡嘔者,多食生薑,此是嘔家聖藥。”劉元素《素問玄機原病式》指出:“凡嘔吐者,火性上炎也,無問表裡,通宜涼膈散。”《丹溪心法》曰:“胃中有熱,膈上有痰者,二陳湯加炒山梔、黃連、生薑。有久病嘔者,胃虛不納谷也,用人參、黃芪、白術、香附之類。大抵嘔吐以半夏、橘皮、生薑為主。”龔廷賢《壽世保元》則認為是:“有外感寒邪者,有內傷飲食者,有氣逆者,三者皆從藿香正氣散加減治之;有胃熱者,清胃保中湯;有胃寒者,附子理中湯;有嘔噦痰涎者,加減二陳湯;有水寒停胃者,茯苓半夏湯;有久病胃虛者,比和飲。醫者宜審而治之也。”告誡醫者在治療嘔吐時,應根據不同的病因及證型,使用不同方藥。

嘔吐病因病機

嘔吐病因是多方面的,外感六淫、內傷飲食、情志不調、稟賦不足均可影響於胃,使胃失和降,胃氣上逆,發生嘔吐。
1.病因
(1)外邪犯胃  感受風寒暑濕燥火六淫之邪,或穢濁之氣,侵犯胃腑,胃失和降之常,水谷隨逆氣上出,發生嘔吐。由於感邪之不同,又有寒嘔與熱嘔之分。
(2)飲食不節  飲食過量,暴飲暴食,多食生冷,醇酒辛辣,甘肥及不潔之食物,皆可傷胃滯脾,每易引起食滯不化,胃氣不降,上逆而為嘔吐。
(3)情志失調  惱怒傷肝,肝失條達,橫逆犯胃,胃氣上逆;憂思傷脾,脾失健運,食停難化,胃失和降,均可發生嘔吐。亦可因脾胃素虛,運化無力,水谷易於停留,偶因氣惱,食隨氣逆,導致嘔吐。
(4)稟賦不足  脾胃素虛,或病後脾弱、勞倦過度耗傷中氣,胃虛不能盛受水谷,脾虛不能化生精微,食滯胃中,上逆成嘔。
2.病機
嘔吐的原因雖較複雜,總的發病機理為胃失和降,胃氣上逆所致。病變臟腑主要在胃,但與肝脾膽有密切的關係。其病理表現不外虛實兩類,實證因外邪、食滯、痰飲、肝氣等邪氣犯胃,以致胃氣痞塞,升降失調,氣逆作嘔;虛證為脾胃氣陰虧虛,運化失常,不能和降。其中又有陽虛陰虛之別。從臨床情況來看,一般初病多實。若嘔吐日久,損傷脾胃,脾胃虛弱,可由實轉虛。亦有脾胃素虛,復因飲食所傷,而出現虛實挾雜之證。
臨床上嘔吐的發生,還與心脾肝腎有密切的關係。若心陽不振,陰寒內盛,痰飲內生,阻礙胃陽,升降失常,胃氣上逆則形成痰飲內阻證;肝氣鬱結,橫逆犯胃,胃氣上逆則形成肝氣犯胃證;患病日久,傷脾失運,致脾氣虧虛,納運無力,胃虛氣逆則成脾胃氣虛證,久則氣虛及陽致脾胃陽虛證;脾胃陽虛不能滋養先天,久則致脾腎陽虛。因此嘔吐是全身多個臟腑功能失常,影響於胃,致胃氣上逆的外在表現。
暴病嘔吐一般多屬邪實,實者治療較易,預後良好。唯痰飲與肝氣犯胃之嘔吐,則每易複發。久病嘔吐,多屬正虛。故虛證或虛實挾雜者,病程較長,且易反覆發作,較為難治;若嘔吐不止,飲食難進,易變生它證,預後不良;如久病、大病之中,出現嘔吐,食不能入,面色晄白,肢厥不回,脈微細欲絕,此為陰損及陽,脾胃之氣衰敗,真陽欲脫之危證。正如《中藏經·臟腑虛實寒熱》所說:“病內外俱虛,卧不得安,身冷,脈細微,嘔而不入食者,死。”

嘔吐鑒別診斷

1.嘔吐與反胃的鑒別
嘔吐與反胃,同屬胃部的病變,其病機都是胃失和降,氣逆於上,而且都有嘔吐的臨床表現。但反胃系脾胃虛寒,胃中無火,難以腐熟食入之穀物,以朝食暮吐,暮食朝吐,終至完谷盡吐出而始感舒暢。嘔吐是以有聲有物為特征,嘔吐因胃氣上逆所致,有感受外邪、飲食不節、情志失調和胃虛失和的不同,臨診之時,是不難分辨的。
2.嘔吐與噎膈的鑒別
嘔吐與噎膈,皆具有嘔吐的癥狀。然嘔吐之病,進食順暢,吐無定時。噎膈之病,進食梗噎不順或食不得入,或食入即吐,甚則因噎廢食。嘔吐大多病情較輕,病程較短,預後尚好。而噎膈多因內傷所致,病情深重,病程較長,預後欠佳。
3.嘔吐物的鑒別
嘔吐病證有寒、熱、虛、實之別,根據嘔吐物的性狀及氣味,也可以幫助鑒別。若嘔吐物酸腐量多,氣味難聞者,多屬飲食停滯,食積內腐;若嘔吐出苦水、黃水者,多由膽熱犯胃,胃失和降;若嘔吐物為酸水、綠水者,多因肝熱犯胃,胃氣上逆;若嘔吐物為濁痰涎沫者,多屬痰飲中阻,氣逆犯胃;若嘔吐清水,量少,多因胃氣虧虛,運化失職。

嘔吐辨證施治

1.辨證要點
本病據其病因,應首辨虛實。實證多由感受外邪、飲食停滯所致,發病較急,病程較短,嘔吐量多,嘔吐物多有酸臭味。虛證多屬內傷,有氣虛、陰虛之別。嘔吐物不多,常伴有精神萎靡,倦怠乏力,脈弱無力等症。
2.治療原則
嘔吐總的病機因胃氣上逆所致。故治以和胃降逆為原則。結合具體癥狀辨證論治。偏於邪實者,治宜祛邪為主,邪去則嘔吐自止。分別採用解表、消食、化痰、解鬱等法。偏於正虛者,治宜扶正為主,正復則嘔吐自愈。分別採用健運脾胃、益氣養陰等法。虛實兼挾者當審其標本緩急之主次而治之。
三、分證施治
(一)實證
1.外邪犯胃證
證候:突然嘔吐,胸脘滿悶,發熱惡寒,頭身疼痛,舌苔白膩,脈濡緩。證機概要:外邪犯胃,中焦氣滯,濁氣上逆。治法:疏邪解表,化濁和中。代表方:藿香正氣散加減。該方以芳香化濁,散寒解表為主,並具理氣和胃降逆之功。適用於寒濕之邪犯胃,中焦氣機不利,濁邪上逆之嘔吐證。常用藥:藿香、紫蘇、白芷芳香化濁,散寒疏表;大腹皮、厚樸理氣除滿;半夏、陳皮和胃降逆止嘔;白術、茯苓、甘草化濕健脾;生薑和胃止嘔。
伴見脘痞噯腐,飲食停滯者,可去白術、甘草、大棗,加雞內金、神曲以消食導滯;如風寒偏重,症見寒熱無汗,頭痛身楚,加荊芥、防風、羌活祛風寒,解表邪;兼氣機阻滯,脘悶腹脹者,可酌加木香、枳殼行氣消脹。
2.食滯內停證
證候:嘔吐酸腐,脘腹脹滿,噯氣厭食,大便或溏或結,舌苔厚膩,脈滑實。證機概要:食積內停,氣機受阻,濁氣上逆。治法:消食化滯,和胃降逆。代表方:保和丸加減。該方以消食和胃為主,兼有理氣降逆之功效,適用於飲食停滯,濁氣上逆的嘔吐證。常用藥:山楂、神曲、萊菔子消食和胃;陳皮、半夏、茯苓理氣降逆,和中止嘔;連翹散結清熱。
若因肉食而吐者,重用山楂;因米食而吐者,加谷芽;因麵食而吐者,重用萊菔子,加麥芽;因酒食而吐者,加蔻仁、葛花,重用神曲;因魚、蟹食而吐者,加蘇葉、生薑;因豆製品而吐者,加生蘿蔔汁;若食物中毒嘔吐者,用燒鹽方探吐,防止腐敗毒物被吸收。
3.痰飲內阻證
證候:嘔吐清水痰涎,脘悶不食,頭眩心悸,舌苔白膩,脈滑。證機概要:痰飲內停,中陽不振,胃氣上逆。治法:溫中化飲,和胃降逆。代表方:小半夏湯合苓桂術甘湯加減。前方以祛痰化痰為主,適用於嘔吐嚴重者;後方則可健脾化濕,溫化痰飲,適用於嘔吐清水,舌苔白膩,脘悶不食者。常用藥:半夏化痰飲和胃止嘔,生薑溫胃散寒而止嘔。茯苓、白術、甘草健脾化濕;桂枝溫化痰飲。
脘腹脹滿,舌苔厚膩者可去白術,加蒼術、厚樸以行氣除滿;脘悶不食者加白蔻仁、砂仁化濁開胃;胸膈煩悶,口苦失眠,噁心嘔吐者,可去桂枝,加黃連、陳皮化痰泄熱,和胃止嘔。
4.肝氣犯胃證
證候:嘔吐吞酸,噯氣頻繁,胸脅脹痛,舌質紅,苔薄膩,脈弦。證機概要:肝氣不疏,橫逆犯胃,氣失通降。治法:疏肝理氣,和胃降逆。代表方:四七湯加減。該方具有理氣寬中,和胃,降逆止嘔之功效,適用於因肝氣鬱結,氣逆犯胃的嘔吐證。常用藥:蘇葉、厚樸理氣寬中;半夏、生薑、茯苓、大棗和胃降逆止嘔。
若胸脅脹滿疼痛較甚,加川楝子、鬱金、香附、柴胡疏肝解鬱;如嘔吐酸水、心煩口渴,宜清肝和胃,辛開苦降,可酌加左金丸及山梔、黃芩等;若兼見胸脅刺痛,或嘔吐不止,諸藥無效,舌有瘀斑者,可酌加桃仁、紅花等活血化瘀。
(二)虛證
1.脾胃氣虛證
證候:食欲不振,食入難化,噁心嘔吐,脘部痞悶,大便不暢,舌苔白滑,脈象虛弦。證機概要:脾胃氣虛,納運無力,胃虛氣逆。治法:健脾益氣,和胃降逆。代表方:香砂六君子湯加減,該方具有健脾益氣,祛痰和胃止嘔之功效,適用於食欲不振,面色萎黃,噁心嘔吐,舌苔薄白膩者。常用藥:黨參、茯苓、白術、甘草健脾益氣;半夏祛痰降逆,和胃止嘔;陳皮、木香、砂仁理氣降逆。
若嘔吐頻作,噫氣脘痞,可酌加旋覆花、代赭石以鎮逆止嘔;若嘔吐清水較多,脘冷肢涼者,可加附子、肉桂、吳茱萸以溫中降逆止嘔。
2.脾胃陽虛證
證候:飲食稍多即吐,時作時止,面色晄白,倦怠乏力,喜暖惡寒,四肢不溫,口乾而不欲飲,大便溏薄,舌質淡,脈濡弱。證機概要:脾胃虛寒,失於溫煦,運化失職。治法:溫中健脾,和胃降逆。代表方:理中湯加減。該方具有健脾和胃,甘溫降逆之功效,適用於脾胃虛寒而嘔吐,症見面色晄白,倦怠乏力,四肢不溫等症。常用藥:人參、白術健脾和胃;乾薑、甘草甘溫和中。
若嘔吐甚者,加砂仁、半夏等理氣降逆止嘔;若嘔吐清水不止,可加吳茱萸、生薑以溫中降逆止呃;若久嘔不止,嘔吐之物完谷不化,汗出肢冷,腰膝酸軟,舌質淡胖,脈沉細,可加制附子、肉桂等溫補脾腎之陽。
3.胃陰不足證
證候:嘔吐反覆發作,或時作乾嘔,似飢而不欲食,口燥咽乾,舌紅少津,脈象細數。證機概要:胃陰不足,胃失濡潤,胃失和降。治法:滋養胃陰,降逆止嘔。代表方:麥門冬湯加減。該方滋陰養胃,降逆止呃,適用於嘔吐反覆,或時作乾嘔的陰虛證。常用藥:人參、麥冬、粳米、甘草、滋養胃陰;半夏降逆止嘔;大棗益氣和中。
若嘔吐較劇者,可加竹茹、枇杷葉以和降胃氣;若口乾舌紅熱甚者,加黃連清熱止嘔;大便乾結者,加瓜蔞仁、火麻仁、白蜜以潤腸通便;伴倦怠乏力,納差舌淡,加太子參、山藥益氣健脾。

嘔吐預防調護

1.起居有常,生活有節,避免風寒暑濕穢濁之邪的入侵。
2.保持心情舒暢,避免精神刺激,對肝氣犯胃者,尤當註意。
3.飲食方面也應註意調理。脾胃素虛患者,飲食不宜過多,同時勿食生冷瓜果等,禁服寒涼藥物。若胃中有熱者,忌食肥甘厚膩、辛辣、香燥、煙酒等物品,禁服溫燥藥物。
4.對嘔吐不止的患者,應卧床休息,密切觀察病情變化。服藥時,儘量選擇刺激性氣味小的,否則隨服隨吐,更傷胃氣。服藥方法,應少量頻服為佳,以減少胃的負擔。根據患者情況,以熱飲較益,並可加入少量生薑或薑汁,以免格拒難下,逆而復出。