骨質疏鬆症

骨質疏鬆症概述

骨質疏鬆症(osteoporosis)是由於多種原因導致的骨密度和骨質量下降,骨微結構破壞,造成骨脆性增加,從而容易發生骨折的全身性骨病。骨質疏鬆症分為原發性和繼發性二大類。原發性骨質疏鬆症又分為絕經後骨質疏鬆症(Ⅰ型)、老年性骨質疏鬆症(Ⅱ型)和特發性骨質疏鬆(包括青少年型)三種。絕經後骨質疏鬆症一般發生在婦女絕經後5~10年內;老年性骨質疏鬆症一般指老人70歲後發生的骨質疏鬆;而特發性骨質疏鬆主要發生在青少年,病因尚不明。

骨質疏鬆症病因

骨質疏鬆症除了主要與絕經和老年有關的原發性骨質疏鬆外,還可能由多種疾病引起,稱為繼發性骨質疏鬆症。可能引起骨質疏鬆的常見疾病有:
1.內分泌疾病
糖尿病(1型、2型)、甲狀旁腺功能亢進症庫欣綜合徵(Cushing syndrome)、性腺功能減退症、甲狀腺功能亢進症、垂體泌乳素瘤、腺垂體功能減退症等。
2.結締組織疾病
系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎乾燥綜合徵皮肌炎混合性結締組織病等。
3.慢性腎臟疾病
多種慢性腎臟疾病導致腎性骨營養不良
4.胃腸疾病和營養性疾病
吸收不良綜合徵、胃腸大部切除術後、慢性胰腺疾病、慢性肝臟疾患、營養不良症、長期靜脈營養支持治療等。
5.血液系統疾病
白血病淋巴瘤多發性骨髓瘤、高雪病和骨髓異常增殖綜合徵等。
6.神經肌肉系統疾病
各種原因所致的偏癱截癱、運動功能障礙、肌營養不良症僵人綜合徵和肌強直綜合徵等。
7.長期制動
如長期卧床或太空旅行。
8.器官移植術後
9.常期使用下列藥物
糖皮質激素免疫抑製劑、肝素、抗驚厥藥、抗癌藥、含鋁抗酸劑、狀腺激素、慢性氟中毒、促性腺激素釋放激素類似物(GnRH a)或腎衰用透析液等。

骨質疏鬆症臨床表現

1.疾病癥狀
骨質疏鬆症本身包括三大類癥狀:
(1)疼痛  患者可有腰背酸痛或周身酸痛,負荷增加時疼痛加重或活動受限,嚴重時翻身、起坐及行走有困難。
(2)脊柱變形  骨質疏鬆嚴重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會導致胸廓畸形,腹部受壓,影響心肺功能等。
(3)骨折  非外傷或輕微外傷發生的骨折為脆性骨折。是低能量或非暴力骨折,如從站高或小於站高跌倒或因其他日常活動而發生的骨折。發生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端。
2.骨質疏鬆症的危害
疼痛本身可降低患者的生活質量,脊柱變形、骨折可致殘,使患者活動受限、生活不能自理,增加肺部感染、褥瘡發生率,不僅患者生命質量和死亡率增加也給個人、家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。

骨質疏鬆症檢查

雙能X線吸收法(DXA)的測定值是目前全世界公認的診斷骨質疏鬆症的金標準。臨床上推薦的測量部位是腰椎1~4、總髖部和股骨頸。T值=(測定值-同性別同種族正常成人骨峰值)/正常成人骨密度標準差。
診斷
T值
正常
T值≥-1
骨量低下
-2.5<T值<-1
骨質疏鬆
T值≤-2.5

骨質疏鬆症診斷

1.骨質疏鬆症(osteoprosis)以絕經期婦女及老年人的原發性骨質疏鬆最為多見,繼發於其他疾病的繼發性骨質疏鬆較少見。
2.常見癥狀是背痛,多見於胸段和下腰段。
3.X線檢查見最明顯的骨質疏鬆部位是胸椎和腰椎。椎體的塌陷可表現為魚尾樣雙凹形或楔形變,椎體有時甚至完全壓扁。
4.骨計量學檢查或定量組織形態學測量。能觀察到骨代謝及骨量的異常變化。

骨質疏鬆症治療

1.基礎措施
(1)調整生活方式  ①富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食。②註意適當戶外活動,有助於骨健康的體育鍛煉和康復治療。③避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。④採取防止跌倒的各種措施,如註意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物,加強自身和環境的保護措施(包括各種關節保護器)等。
(2)骨健康基本補充劑  1)鈣劑  我國營養學會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣量),絕經後婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg,故平均每日應補充的元素鈣量為500mg~600mg。  2)維生素D  成年人推薦劑量為200單位(5μg)/d,老年人推薦劑量為400~800IU (10~20μg)/d。治療骨質疏鬆症時劑量可為800~1200IU(目前國內銷售的鈣劑和維生素D複合製劑中維生素D含量普遍偏少)。建議老年人血清25OHD水平應為30ng/ml(75nmol/L)以上,以降低跌倒和骨折風險。應定期監測血鈣和尿鈣,酌情調整劑量。但是,如患者伴有腎結石及高尿鈣,則應慎用鈣劑及維生素D製劑。
2.藥物干預
僅補充鈣劑對於骨質疏鬆的治療是遠遠不夠的,需根據患者情況加用藥物。
(1)藥物治療適應證  已有骨質疏鬆症(T≤-2.5)或已發生過脆性骨折;或已有骨量減少(-2.5<T<-1.0)並存在一項以上骨質疏鬆症危險因素者。無條件測定骨密度,但具備以下情況者,也需藥物治療:①已發生過脆性骨折;②OSTA篩查為高風險;③FRAX工具計算出髖部骨折發生概率≥3%或任何重要的骨質疏鬆性骨折發生概率≥20%。
(2)抗骨吸收藥物  1)雙膦酸鹽類  可選擇的藥物有阿侖膦酸鹽(Alendronate)、唑來膦酸鈉、利塞膦酸鈉等。2)降鈣素類  更適合有疼痛癥狀的骨質疏鬆症患者。不宜長期使用。鮭魚降鈣素,皮下或肌肉註射,根據病情每周2~5次;鮭魚降鈣素鼻噴劑;鰻魚降鈣素,肌肉註射。3)選擇性雌激素受體調節劑(SERMs)  用於女性患者,能降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發生率,不增加子宮內膜增生子宮內膜癌的危險。雷諾昔芬(Raloxifene),有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期卧床和久坐期間禁用。4)雌激素類  只能用於女性患者。應全面評估利與弊,遵循以下原則:①適應證:有絕經期癥狀(潮熱、出汗等)及/或骨質疏鬆症及/或骨質疏鬆危險因素的婦女,尤其提倡絕經早期開始用,收益更大風險更小。②禁忌證:雌激素依賴性腫瘤乳腺癌、子宮內膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤子宮內膜異位症、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。有子宮者應用雌激素時應配合適當劑量的孕激素製劑,以對抗雌激素對子宮內膜的刺激,已行子宮切除的婦女應只用雌激素,不加孕激素。激素治療的方案、劑量、製劑選擇及治療期限等應根據患者情況個體化。應用最低有效劑量。堅持定期隨訪和安全性監測(尤其是乳腺和子宮)。
(3)促進骨形成藥物  甲狀旁腺激素(PTH),治療時間不宜超過2年。肌肉註射,用藥期間要監測血鈣水平,防止高鈣血症的發生。
(4)鍶鹽  雷奈酸鍶,睡前服用。不推薦CCr(肌酐清除率)<30ml/min者使用。
(5)其他藥物  1)活性維生素D  更適合老年人,腎功能不全,1α羥化酶缺乏者。包括1α羥維生素D(α骨化醇)和1,25雙羥維生素D(骨化三醇)兩種。定期監測血鈣和尿鈣水平。骨化三醇、α-骨化醇在治療骨質疏鬆症時,可與其他抗骨質疏鬆藥物聯合應用。2)維生素K2(四烯甲萘醌)  餐後服用。禁用於服用華法令的患者。
3.外科治療
(1)微創手術  經皮椎體成形術(vertibroplasty)和後凸成形術(kyphoplasty)是脊柱微創治療的新進展之一,適用於新鮮不伴脊髓或神經根癥狀、疼痛嚴重的椎體壓縮性骨折,有很好的止痛效果。
(2)粉碎性骨折的治療  老年人骨質疏鬆性橈尺骨遠端骨折多為粉碎性骨折,且累及關節面,骨折愈合後易殘留畸形,常造成腕關節和手指功能障礙。治療方法一般採用手法複位,可用夾板或石膏固定,或外固定器固定。對於少數不穩定的骨折可考慮手術處理。
(3)髖部骨折的治療  髖部骨折具有以下特點:①死亡率高,容易發生肺炎、泌尿系感染、褥瘡、下肢靜脈血栓等併發症。②骨壞死率及不愈合率高。③致畸、致殘率高。④康復緩慢。手術治療包括內固定、人工關節置換和外固定器等。也可採取非手術治療。

骨質疏鬆症預防

從青少年期就加強運動、保證足夠的鈣質攝入,同時防止和積極治療各種疾病,尤其是慢性消耗性疾病與營養不良、吸收不良等,防止各種性腺功能障礙性疾病和生長髮育性疾病;避免長期使用影響骨代謝的藥物等,可以儘量獲得理想的峰值骨量,減少今後發生骨質疏鬆的風險。
成人期補充鈣劑是預防骨質疏鬆的基本措施,不能單獨作為骨質疏鬆治療藥物,僅作為基本的輔助藥物。成年後的預防主要包括兩個方面。一是儘量延緩骨量丟失的速率和程度,對絕經後婦女來說,公認的措施是及早補充雌激素或雌、孕激素合劑。二是預防骨質疏鬆患者發生骨折,避免骨折的危險因素可明顯降低骨折發生率。
參考資料
1.中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏鬆症診治指南(2011年)[J].中華骨質疏鬆和骨礦鹽雜誌,2011,4(1):2-17.
2.廖二元.內分泌代謝病學(第3版)[M].

骨質疏鬆症預後

決定因素有:①導致骨質疏鬆的原發病是否得到治愈或控制;②患者具有骨質疏鬆症的危險因素是否能減到最小;③是否能預防初次和再發骨折。