燒傷感染

燒傷感染概述

燒傷後,皮膚作為人體抵禦微生物入侵的天然屏障被破壞而出現細菌感染。常見細菌為金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、弗氏枸櫞酸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌以及其他腸道陰性桿菌,嚴重燒傷還可能出現毒菌,感染厭氧菌和病毒感染

燒傷感染病因

1.燒傷創面途徑
燒傷創面由於存在大量的壞死與變性組織,細菌定植不可避免,當細菌局限於錶面滲出液或液化的壞死組織時,對全身的影響較小,但如果侵入到鄰近活組織且達到一定細菌數量時,就會出現全身癥狀,一般稱為“燒傷創面侵襲性感染”或稱“燒傷創面膿毒症”。
2.呼吸道感染
吸入性損傷引起不同程度的呼吸道充血、水腫,以及氣管內膜的壞死脫落,導致呼吸道感染與擴散成為感染源。此外,由於胸部焦的限制,長期卧床痰液墜積而引起呼吸道感染,特別是小兒及老年患者更易發生。
3.腸源性感染
腸源性感染的發病機制複雜,可由多種因素相互作用而誘發,如腸黏膜屏障損傷、腸道菌群失調、免疫功能下降等。國內外學者已形成共識,即嚴重燒傷後細菌、內毒素通過腸黏膜移位至腸黏膜淋巴結、門靜脈,且可激活腹腔內巨噬細胞、Kupffer細胞。過去人們將這些細胞視為單純清除異物、抵禦感染的清道夫,而實際上它們是一類多功能的分泌細胞,被激活後可以釋放一系列具有直接細胞毒性或有很強生物活性的物質。它們或是直接攻擊靶細胞,或是進一步調節免疫物質釋放影響各種生理活動,如體溫、代謝等。總的結果是造成機體劇烈的炎症反應,並可表現為高熱、高動力型循環、高代謝等膿毒症的臨床癥候群。
4.靜脈導管相關性感染
大面積燒傷患者的臨床治療中往往需行深靜脈置管或靜脈切開,不僅可引發靜脈炎、化膿性血栓性靜脈炎,而且是菌血症乃至膿毒血症的根源。
5.深部的肌肉組織壞死
由於各種原因所致肌肉壞死很易誘發感染,有時甚至發生氣性壞疽,威脅患者的生命。引起深部肌肉壞死的常見原因有:①Ⅲ度燒傷致肌肉壞死;②環狀焦痂致進行性肌肉缺血及壞死;③電燒傷常致深部肌肉壞死;④燒傷合併擠壓傷;⑤繼發於血管栓塞的肌肉壞死。
6.醫源性感染
由於醫療操作不當引起的感染不可忽視,常見的有:①輸液輸血污染;②氣管切開後呼吸道管理不當所致的感染;③留置導尿管引起的逆行感染;④喂食嘔吐引起的誤吸所致呼吸道感染等。

燒傷感染臨床表現

1.創面感染的局部癥狀
對創面的觀察是判斷局部感染的主要手段,創面感染的常見癥狀為:
(1)不同的細菌感染可以產生不同的變化,金黃色葡萄球菌感染為淡黃色黏稠分泌物;溶血鏈球菌感染為淺咖啡色稀薄分泌物;綠膿桿菌感染為綠色或藍綠色有甜腥氣味的黏稠分泌物;厭氧菌感染可以嗅到糞臭味。
(2)創面出現暗灰或黑色的壞死斑,如革蘭陰性桿菌感染的創面常出現壞死斑。
(3)由於細菌侵犯深層的血管導致缺血壞死,創面加深,創面延遲愈合。
(4)焦痂提前潮解脫落或出現蟲咬樣變化,表示局部有感染的發生。
(5)出現於痂皮或焦痂創面上的灰白斑點,多表明有真菌感染。斑點向創面迅速發展融合成片狀的絨毛狀物。錶面色澤漸漸明顯呈灰白色、淡綠色、淡黃色或褐色,數日後在創面上呈現一層薄粉狀物。
(6)痂下出現膿液或膿腫,如金黃色葡萄球菌感染時,痂下可發生膿腫。若痂下為綠色有甜腥氣味的膿液時,多為綠膿桿菌感染。
(7)金黃色葡萄球菌或真菌感染均可以使肉芽組織壞死,而綠色桿菌感染肉芽創面上可以再現壞死斑。
(8)創面周圍出現紅腫、出血點或壞死斑。溶血性鏈球菌感染創面邊緣多有明顯的炎性反應。
2.全身性感染的發病期
全身性感染根據發病時期可以分為早期和後期兩個階段。兩者發病特點和影響因素不同:
(1)早期感染  燒傷後兩周內,發病者屬早期感染。這一階段侵襲性感染髮生率高,是全身侵襲性感染的發病高峰。早期感染髮病急,特別在休克期發病者,其臨床表現往往與燒傷休克相混淆。如脈搏加快、呼吸急促血壓下降等。早期感染多表現為低體溫、精神抑制等低反應狀態。
(2)後期感染  燒傷兩周以後發生的感染屬後期感染。發病率比早期低,主要與創面處理不當和不合理應用抗生素有關。另外全身營養支持療法不當、蛋白及熱量攝入不足致使機體長期消耗衰竭也是後期發生感染的主要原因。後期感染多表現為高體溫、精神亢奮等高反應狀態。
3.侵襲性感染
侵襲性感染的臨床表現複雜,大致可歸納為高反應型和低反應型兩種。主要表現為:
(1)精神狀態  高反應型患者可表現為高度興奮、譫妄、幻視、幻覺、嚴重時出現狂躁。低反應型患者為抑制狀態,表現為少語、嗜睡甚至昏迷
(2)體溫  嚴重燒傷患者由於超高代謝,體溫常維持在37℃~38.5℃,並不一定說明正發生侵襲性感染。若體溫高達39℃或降至36℃以下就應註意是否發生感染。
(3)脈搏  脈搏加速,可達150次/分以上,病危期脈搏緩慢,提示預後不良。
(4)呼吸  呼吸變化是重要的特征,表現為呼吸急促或呼吸淺快或鼻翼扇動等呼吸困難癥狀。
(5)胃腸功能  食欲不振是普遍的癥狀,有的患者表現為噁心嘔吐,腹瀉較少見,若出現腸麻痹導致腹脹則是特異的癥狀。
(6)血壓  血壓下降多為膿毒性休克,說明病情較危重,但部分患者血壓無明顯變化。
(7)創面變化  結合創面的變化可以診斷為侵襲性感染,多表現為分泌物增多且有特殊氣味,焦痂潮解脫落、肉芽水腫、潰爛、痂下積膿等。
(8)壞死斑  創面及正常皮膚可出現出血點壞死斑,呈暗紅色或灰黑色壞死斑,可由細菌或真菌引起,是預後不良的指徵。
4.全身性真菌感染
(1)精神狀態  多為興奮狀態,有時出現幻覺、譫妄、淡漠或神志恍惚,有時卻完全正常,神志清醒,嚴重者最後也可昏迷。
(2)體溫  多為稽留熱弛張熱,若合併革蘭陰性桿菌感染,熱型則可能不典型。發熱前有輕微的寒戰,晚期或臨終前可出現低體溫狀態。
(3)脈搏  心率增快,與體溫波動相適應,有時達140次/分,後期心力衰竭或心搏驟停。
(4)呼吸  明顯加快(40~50次/分),甚至出現呼吸困難,真菌侵襲肺部時可聞及乾濕性啰音。
(5)消化道表現  多數患者食欲不振、噁心、吞咽困難、水樣腹瀉、黏液樣便或柏油樣便、口腔黏膜出現炎症、潰瘍或形成不易脫落的偽膜,痰液黏稠呈膠凍狀。
(6)創面變化  真菌可在創面上形成褐色或黑色菌斑,呈圓形或不規則形。在正常皮膚上可有小的出血點或形成彌散性紅斑。
5.厭氧菌感染
(1)破傷風桿菌感染  燒傷患者創面污染較嚴重,常有深層組織壞死,容易併發破傷風
(2)氣性壞疽  患部由於包扎過緊,肢体明顯腫脹,有捻發音
(3)無芽胞厭氧菌感染
6.病毒感染
首先出現水皰樣皰疹,也可為出血性皰疹,繼而潰爛、壞死,一般多發生在深Ⅱ度創面上,也可見於正常皮膚。輕者可自行恢復,重者形成侵襲性感染侵犯內臟,導致死亡。

燒傷感染檢查

1.血常規
白細胞計數增高或不斷下降,中毒顆粒增多。
2.血生化 

燒傷感染診斷

主要依靠臨床表現作出早期診斷。

燒傷感染併發症

易出現高鈉血症、菌血症等併發症。

燒傷感染治療

1.積極治療創面
燒傷創面的壞死組織為細菌提供了良好的培養基。創面是感染的主要來源,而且燒傷後免疫功能的損害也隨著創面愈合或經切痂、植皮覆蓋後,大多恢復正常。所以積極處理創面(包括切痂、植皮、局部外用藥物,促進創面愈合)是預防感染的關鍵。
2.局部用藥
由於深度燒傷,局部血管阻塞,全身應用抗生素難以達到局部控制創面細菌繁殖的作用,單靠靜脈應用療效較差。而早期局部應用抑菌或殺菌製劑卻是一種有效的措施。
3.全身性感染的治療
(1)免疫療法  為了防治綠膿桿菌感染,應採用主動免疫和被動免疫。
(2)經驗性應用抗生素  燒傷患者應用抗生素時應足量、足療程,果斷用藥、大膽撤藥。經驗性應用抗生素,指根據燒傷感染常見病原菌和該時期的燒傷創面細菌的一般資料,並參考細菌耐藥現狀和根據細菌耐藥機制,選用可能敏感的抗生素。
(3)針對性應用抗生素  當已明確病原菌時,應根據藥物敏感試驗合理選用抗生素。
(4)積極防治合併症  感染與休克、腎衰或應激性潰瘍有因果關係,積極預防和治療這些合併症可以明顯減少感染的發病率。
(5)合理的創面用藥  局部外用藥物對於控制創面感染意義重大。
(6)儘早切(削)痂、植皮覆蓋創面  近年來搶救大面積燒傷患者成功的經驗主要是早期切(削)痂植皮術。因為壞死組織是細菌的良好培養基,切痂就是祛除病竈和感染源,患者免疫功能常隨之改善,侵襲性感染得以控制。當然選擇合適的時機可以提高植皮的成活率,一般主張在休克平穩或其他合併症基本控制後行植皮術,不易導致手術失敗和感染擴散。
(7)營養支持療法  合理的營養支持和代謝調理是防治患者發生侵襲性感染的重要環節。燒傷後由於創面滲出,丟失大量蛋白質,機體超高代謝,消耗增加,創面修複需要大量蛋白及能量的供給。因而燒傷患者需要攝入高蛋白、高熱量的營養物質以維持氮平衡