念珠菌病

念珠菌病概述

念珠菌病是由念珠菌屬,尤其是白色念珠菌引起的一種真菌病。該病原菌既可侵犯皮膚和黏膜,又能累及內臟。通常按照受累部位分類,最常見的兩種綜合徵為黏膜皮膚念珠菌病(例如口咽念珠菌病或鵝口瘡食管炎陰道炎)和侵襲性或深部器官念珠菌病(例如念珠菌血症,慢性播散性或肝脾念珠菌病,心內膜炎等)。在大多數患者中,念珠菌病為機會感染性疾病。

念珠菌病病因

本病的病原菌是念珠菌,它不僅廣泛存在於自然界,而且也可寄生在正常人體皮膚、口腔、胃腸道、肛門和陰道黏膜上而不發生疾病,是一種典型的條件致病菌。白色念珠菌是本病的主要病原菌,此菌正常情況下呈卵圓形,與機體處於共生狀態,不引起疾病。另外念珠菌屬還有少數其他致病菌,如克柔念珠菌、類星形念珠菌、熱帶念珠菌等。念珠菌的致病性是相對的。念珠菌感染的來源可以是外源性的,即念珠菌病可由接觸外界菌體而受染。念珠菌感染也可自醫院環境獲得;但大部分感染屬於內源性感染,即自身口咽部、消化道、陰道等處的念珠菌。正常菌群因內、外環境改變和人體免疫功能下降而轉為致病相,從而引起感染。

念珠菌病臨床表現

念珠菌感染無性別差別,可累及任何年齡組,包括未出生的胎兒,感染可侵犯人體幾乎所有的組織和器官。累及多個系統或臟器成播散性念珠菌病,包括念珠菌血流感染。
1.黏膜皮膚念珠菌病
(1)口咽部念珠菌病  以白念珠菌口咽炎最為常見,也稱急性假膜性念珠菌病、鵝口瘡。白念珠菌口炎常見於舌、軟齶、頰黏膜、齒齦、咽部等處。患者自覺疼痛、吞咽困難、食欲不振。兒童和老人最為多見;新生兒出生一周後出現;成人白念珠菌口炎少見。對長期使用廣譜抗菌藥、皮質激素、免疫抑製劑、放療、化療以及有白血病、惡性腫瘤等誘發因素的患者,若出現念珠菌口炎,應高度警惕是否已伴有呼吸道、消化道甚至播散性念珠菌感染。應及時作進一步的真菌檢查。
(2)食管念珠菌病  念珠菌食管炎主要見於惡性腫瘤和艾滋病患者,表現為食管痙攣、咽下困難、胸骨後灼痛感,偶可引起上消化道大出血。食管鏡可見黏膜上有色斑塊及廣泛的炎症。
(3)陰道念珠菌病  為僅次於細菌性陰道炎的第二位陰道感染,表現為陰道壁充血水腫,陰道黏膜覆蓋灰白色假膜,形同白色念珠菌口炎,陰道分泌物增多,白而黏稠,也可稀薄,典型病例伴有豆渣樣白色小塊。外陰累及可見紅斑、糜爛、潰瘍和皸裂,可擴展至肛周甚至整個會陰部。外陰部紅腫、燒灼感和劇烈瘙癢是本病的突出癥狀,日久可因搔抓刺激而產生濕疹樣變。陰道念珠菌病更多見於妊娠期婦女,也常見於糖尿病患者,其他還可見因穿著不透氣的緊身褲和使用廣譜抗菌藥物等。通過性交可傳染給男性,引起念珠菌龜頭炎包皮龜頭炎包皮過長者易感染。 
2.皮膚念珠菌病
(1)念珠菌間擦症  常累及光滑部皮膚相互直接摩擦的部位。如腋窩、乳房下、腹股溝、肛周、臀溝、會陰等處。常多汗,局部潮濕,通氣不良。較多見於肥胖的中年婦女和兒童,初起為間擦部位紅斑、丘疹或小水皰,隨之擴大融合較清楚的紅斑。水皰破後脫屑或形成糜爛面,有少量滲液,偶有皸裂和疼痛。呈衛星狀分佈,常有自覺瘙癢。
(2)慢性皮膚黏膜念珠菌病  較為罕見。主要見於先天性T淋巴細胞功能異常患者。多在3歲內發病,先出現口腔念珠菌病,特別是白色念珠菌口炎,後累及全身皮膚,表現為紅斑鱗屑性皮疹,頭髮稀疏脫落,外觀呈早老樣,贅增殖性皮損,有時呈蠣殼或皮質狀。
3.播散性念珠菌病
為危及生命的嚴重真菌感染。由於多個臟器受累,臨床表現多種多樣。
(1)念珠菌血症  單次或多次血培養念珠菌陽性,但無器官受累的證據。多見於粒細胞缺乏者或其他高危患者,最常見的臨床表現為發熱,常可超過38℃。偶有寒戰血壓降低。
(2)急性播散性念珠菌病  表現為持續發熱,廣譜抗菌藥治療無效。依累及部位不同可表現為腦膜炎腦膿腫腦炎心肌炎、心內膜炎、骨髓炎關節炎、肌炎(肌壓痛)等。30%非粒細胞缺乏者出現眼內炎,表現為視力模糊、眼疼痛。眼科檢查可見視網膜炎脈絡膜炎、玻璃體膿腫甚至前房膿腫等,單側或雙側,可導致失明。累及皮膚,有邊緣清楚的痛性紅色丘疹,伴壞死性焦,還可有深部膿腫、壞疽性深膿皰樣損害、蜂窩織炎結節等,血小板減少者可有紫癜。
(3)慢性播散性念珠菌病  又稱肝脾念珠菌病,當白血病患者經治療緩解,白細胞數恢復正常而體重持續下降時,則應高度懷疑本病。常同時累及其他器官,患者肝脾腫大,自覺腹痛,血鹼性磷酸酶可明顯升高,其餘肝功能試驗正常或輕度異常。
4.深部器官念珠菌病
(1)泌尿道念珠菌病  ①腎念珠菌病  大部分播散性念珠菌病累及腎臟,少數為泌尿道上行感染所致。主要癥狀為發熱、寒戰、腰痛和腹痛。常導致腎膿腫形成或因菌塊阻塞導致腎盂積水或無尿。嬰兒常少尿或無尿。②念珠菌膀胱炎  癥狀與細菌性膀胱炎相似,可出現尿頻尿痛、尿急和排尿困難血尿等。尿液檢查呈陽性。
(2)下呼吸道念珠菌病  多為支氣管和肺部念珠菌的內源性感染。
(3)念珠菌性骨髓炎和關節炎  表現為局部疼痛,可形成瘺管,有溶骨現象,但常無發熱,好發於腰椎和肋骨。念珠菌關節炎可見於行關節治療術後,如抽吸關節液、關節內註射或人工關節植入手術等。多為播散性念珠菌病的血行播散。
(4)腹膜及膽念珠菌感染  念珠菌腹膜炎一般見於血液透析、胃腸道手術和腹腔臟器穿孔患者,先前曾用抗生素為危險因素。感染一般局限於腹腔。慢性腹膜透析患者播散性極少。嬰幼兒播散相對多見。念珠菌感染也可累及膽囊和膽管。
(5)念珠菌心內膜炎  多見於心臟瓣膜病、靜脈註射毒品、接受心臟手術或心導管檢查的患者。起病突然或隱匿,有發熱、食欲減退、乏力和體重下降、貧血等。
(6)念珠菌腦膜炎  對於已有念珠菌感染的低體重新生兒,衰弱者或神經外科手術者,但更多見於播散性念珠菌病患者。
(7)念珠菌眼內炎  通過血行播散或手術時直接接種感染,表現為視物模糊、漂浮盲點和眼痛。

念珠菌病檢查

實驗室檢查包括直接鏡檢法和培養法,病理學方法,血清學方法和分子生物學方法等。
1.直接鏡檢
根據感染累及的部位不同採取不同標本,製作氫氧化鉀濕推片,或塗片革蘭染色置顯微鏡下檢查,陽性者可見大量的球狀出芽酵母菌型和假菌絲存在,有診斷價值。
2.真菌培養
塗片檢查陰性的患者,可進行念珠菌培養。培養檢查法可進一步提高病原體檢出的陽性率,驗證直接鏡檢的結果,同時確定致病菌的種類。
3.組織病理
懷疑有念珠菌食管炎的患者,則不僅應做內鏡刷取標本檢查,同時應做活檢,以進一步從組織病理學查找念珠菌侵襲黏膜的證據。
深部念珠菌的組織反應不具特征性。一般呈急性化膿或壞死,可有多個膿腫或微小膿腫,內含大量中性粒細胞、假菌絲和芽胞。組織中的假菌絲和芽胞是深部念珠菌病的確診證據。
4.G試驗和GH試驗
採集患者標本做1,3-β-D葡聚糖試驗(G試驗)和半乳甘露聚糖試驗(GH試驗)。可用於血液系統惡性腫瘤患者深部真菌感染和真菌血症的診斷,但接合菌和隱球菌除外。檢測標本為血液、支氣管肺管肺灌洗液和腦脊液。血清學檢測敏感性和特異性均達到80%以上。但血清學診斷假陽性、假陰性結果普遍存在,故不能僅憑血清學試驗結果作為確診的依據。
5.免疫學檢測
用免疫雙擴法或膠乳凝法可檢出白色念珠菌抗體。利用ELISA或AB-ELISA法測定血清念珠菌多糖抗原對於部分系統性和播散性念珠菌病的診斷更及時、準確。

念珠菌病診斷

皮膚黏膜念珠菌病的診斷有賴於多種類型特有的臨床表現,並結合真菌檢查作出判斷。內臟念珠菌病除根據臨床表現外,需多次、多途徑培養為同一菌種方可確診。鑒於念珠菌是人體正常菌群之一,痰、糞便和陰道分泌物單純培養陽性,只能說明有念珠菌存在,不能確診為念珠菌病,直接鏡檢應看到假菌絲和芽胞,菌絲存在說明處於致病狀態。總之要根據患者有否宿主高危因素、臨床表現和真菌學依據,診斷患者是否有深部真菌感染。

念珠菌病治療

常用的藥物為制黴菌素氟康唑伊曲康唑等。
1.體表感染
如口腔、外陰、陰道白色念珠菌感染等的治療:輕者以局部治療為主,重者考慮全身治療。口腔感染治療通常使用2%~4%碳酸(小蘇打)溶液漱口、龍膽紫塗擦或洗必泰塗抹。在沖洗及含漱的基礎上給予抗真菌外用藥,如用制黴菌素乳劑塗敷、咪康唑散劑塗搽、咪康唑霜劑塗敷,療程一般為7~10日。
2.黴菌性外陰陰道炎
一般使用鹼性藥物沖洗陰道,如用2%~4%蘇打液改變黴菌的生活環境,再選用抗真菌外用藥,可用制黴菌素陰道栓放置、制黴菌素冷霜局部塗擦、1%~5%克霉唑軟膏或霜劑塗敷。感染較重或局部治療效果差時,加用口服抗真菌藥治療。可供選用的口服抗真菌藥。
3.各種內臟念珠菌病及嚴重的皮膚黏膜念珠菌感染
(1)制黴菌素  該藥在腸內極少吸收,主要用於消化道念珠菌病。
(2)酮康唑  療程視感染類型和患者的反應而定。肝功能異常者慎用。
(3)伊曲康唑  
(4)兩性霉素B  靜脈點滴,或合併口服5-氟尿嘧啶可有一定協同作用,以提高療效。