髖關節結核

髖關節結核概述

髖關節結核在全身骨關節結核中約占7.20%,僅次於脊椎結核而居第二位。多見於兒童和青壯年,男性多於女性。7%~10%病例可見同時患骶髂關節結核或下段腰錐結核。

髖關節結核病因

結核桿菌可污染空氣,造成呼吸道感染。胃腸道感染較少見。飲食物經低溫滅菌法處理,可防止胃腸道感染。結核菌不能通過健康皮膚,當有破裂方可招致感染。

髖關節結核臨床表現

1.全身中毒癥狀
患者常有食欲減退、消瘦、全身無力、脾氣變壞以及低熱盜汗等症。小兒常出現某種激動狀態,易哭、睡眠不良,以至行為變得不太活潑,容易疲勞。
2.疼痛和壓痛
一般發病隱漸,最早出現的髖部疼痛比較輕微,活動加重,休息後減輕,往往伴有患側下肢的無力或沉重感。偶有少數患者發病急驟,髖部疼痛比較劇烈。兒童對疼痛的定位能力較差,往往陳訴疼痛在膝關節,較少在髖關節。有時夜間啼哭不絕,甚至不敢平卧睡覺。
3.跛行
輕微跛行多與疼痛同時發生,或者是其家長仔細觀察而發現。早期患病小兒有曳足而行,常常絆倒。疲勞之後即開始跛行,尤其在傍晚。經過短時間的休息之後或在第二天晨起後可以消失。這時往往被誤認為“扭傷”而不大引起重視。在成人,最早的癥狀大多是感到下肢酸困無力。
4.肌肉萎縮
患側肢体肌肉萎縮是髖關節結核的另一特征。由於肌肉營養不良和失用性萎縮,使髖關節周圍及該側肢体肌肉的張力減低,逐漸轉為肌肉的體積縮小。早期通過測量可以發現,較晚的病例肉眼也能看出整個肢体消瘦,尤其是股四頭肌。這時臀肌的萎縮也較明顯,患側臀部消瘦,臀溝展平和下垂。患肢皮下組織增厚,皮膚皺紋增厚的癥狀,也具有一定的意義。髖關節結核後期,下肢各部位大腿、小腿及踝均發生顯著的肌萎縮和營養障礙。
5.腫脹膿腫竇道形成
早期患者有關節之腫脹,但由於髖部肌肉肥厚不易被察覺。如果髖部出現了較為明顯的腫脹時,則證明結核性炎症的變化顯著增劇。
6.髖關節活動受限
最早表現為某種活動稍受限,因此在檢查時要與健側比較。常見的是外展和過伸活動受限,這隻有在臨床檢查時被髮現。
7.畸形
患病早期無畸形出現,僅在兒童往往見到患肢略微增長,這是由於炎症變化(血液供給增多)刺激了骨生長的結果。

髖關節結核檢查

1.體格檢查
(1)“4”字試驗  本試驗包含髖關節屈曲、外展或外旋三種運動,髖關節結核者本試驗應為陽性。方法如下:患者平卧於檢查桌上,蜷其患肢,將外踝擱在健側肢髕骨上方,檢查者用手下壓其患側膝部,若患髖出現疼痛而使膝部不能接觸桌面即為陽性。
(2)髖關節過伸試驗  可用來檢查兒童早期髖關節結核,患兒俯卧位,檢查者一手按住骨盆,另一手握住踝部,把下肢提起,直到骨盆開始桌面升起為止。同樣試驗對側髖關節,兩側對比,可以發現患側髖關節在後伸時有抗拒感覺,因而後伸的範圍不如正常側大,正常側可以有10度後伸。
(3)托馬斯徵陽性  用來檢查髖關節有無屈曲畸形,方法如下,患者平卧於硬桌上,檢查者將其健側髖骨、膝關節完全屈曲,使膝部粘住或盡可能貼近前胸,此時腰椎前凸完全消失而腰背平貼於床面,若患髖存在屈曲畸形,即能一目瞭然,根據大腿與桌面所成之角度,斷定屈曲畸形為多少。
2.影像學檢查
(1)X線攝片檢查  對診斷髖關節結核十分重要,必須兩髖關節同時攝片以資比較,早期病變只有局限性骨質疏鬆,質量好的X線片可顯示出腫脹的關節囊,進行性關節間隙變窄與邊緣性骨破壞病竈為早期X線徵象,隨著破壞的加劇,出現空洞和死骨,嚴重者股骨頭部幾乎消失。後期有病理性脫位,經治療後骨輪廓邊緣轉為清晰時提示病變趨於靜止。
(2)CT與MRI檢查  可獲得早期診斷。能清楚顯示髖關節內積液多少,能揭示普通X線片不能顯示的微小骨骼破壞病竈。MRI還能顯示骨內的炎性浸潤。

髖關節結核診斷

對於髖關節結核的診斷,依據病史、癥狀、體徵和X線的表現一般不困難。

髖關節結核治療

診斷一經確定後,應根據患者年齡、病理類型和不同發展階段採取不同的治療措施。早期治療和綜合療法是治療髖關節結核總的原則。
1.非手術療法
(1)休息、制動和營養  全身情況的好壞與病竈的好轉與惡化有著密切的關係。休息和營養作為改善全身情況的一個重要步驟,是治療髖關節結核所不可缺少的。
(2)抗結核藥物的應用  在增強機體抵抗力的基礎上,選擇適當的藥物來治療各類結核病,對於髖關節結核的治療也不例外。
2.手術療法
(1)病竈清除術  是採用外科手術法。直接進入病竈,清除膿腫、乾酪樣物質、死骨,切除肥厚的滑膜組織,鑿除硬化的骨空洞壁等。
(2)矯正畸形和功能重建術  局部病竈已治愈,關節仍能活動或已強直,但處於非功能位時可採取截骨術矯正畸形。有的患者髖關節已強直,但周圍肌肉尚好,患者要求做活動關節時,可做關節成形術或重建術等。
3.不同類型和不同階段髖關節結核的具體治療措施
(1)單純滑膜結核的治療  ①非手術療法  未曾用過抗結核治療的患者,可先採用休息、營養、抗結核藥及患肢皮牽引、制動等非手術療法。在抗結核藥方面應首選異煙肼鏈黴素。②滑膜切除術  單純滑膜結核經非手術治療無效時,應及時手術,以搶救關節。
(2)單純骨結核的治療   在單純骨結核中,髖臼和股骨頭病變最容易侵犯關節,因此應儘早採取手術治療。股骨頸基底病變侵入關節的機會較少,如病變範圍較少,且無明顯死骨,可先採用非手術療法,不見好轉的再施行手術。
(3)早期全關節結核的治療  單純滑膜結核或單純骨結核,如果未經治療或者已經積極治療(非手術治療和手術治療)仍不能及時消除病竈病變,絕大多數情況下,疾病將發展到全關節結核階段。為了搶救關節功能,對於病變尚屬活動的早期全關節結核,如無手術禁忌,在適當準備後應及時手術清除病竈,以免病變繼續發展為晚期全關節結核,而使關節功能全部喪失。
(4)晚期全關節結核  晚期有兩種情況需治療:一是局部仍有活動性病變,如膿腫、竇道等;二是病變雖已靜止,但患者仍因關節疼痛、畸形或關節強直需治療。
(5)合併繼發感染的全關節結核  合併繼發感染的全關節結核多屬於病程長、骨質破壞嚴重、外加化膿性關節炎骨髓炎的病例。具體處理原則依年齡大小而異。