甲亢性心臟病

甲亢性心臟病概述

狀腺功能亢進心臟病(甲亢心)是由於甲狀腺病態地分泌過量的甲狀腺激素對心臟直接毒性作用或間接影響而引起的心律失常心臟擴大心力衰竭心絞痛等一系列癥狀和體徵的一種內分泌紊亂性心臟病。

甲亢性心臟病病因

甲狀腺功能亢進可引發心髒的異常,稱之為甲狀腺功能亢進性心臟病(甲亢性心臟病)。但不少甲亢患者可同時伴有原來已經存在的心臟病,如動脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病風濕性心臟病以及先天性心臟病等。有作者稱感染可以是引起甲亢心臟病的一個誘因。
動物實驗業已證明,甲狀腺素可以引起鼠的心肌肥厚。在臨床觀察中,原來有甲亢性心臟病患者,在甲亢經過處理治愈以後,其中60%其心臟病未經特殊治療也隨甲亢的好轉而緩解。甲亢心臟病可以是獨立存在的,也可以是在原有其他病因所致心臟病的基礎之上發生的,此時,甲亢僅僅是使原有心臟病的病情加劇的激發因素。甲狀腺激素作用於全身,全身組織絕大多數都有甲狀腺激素受體,而心肌細胞錶面T3受體格外多,所以心臟對甲狀腺激素特別敏感,過多的甲狀腺激素直接刺激心肌細胞,引起心臟做功增多;其次甲狀腺激素可以增強兒茶酚胺的作用,通過增心肌細胞膜錶面腎上腺能受體數目、親和力、cAMP活性和細胞內cAMP的代謝,並通過增加心血管腎上腺能受體的數目和興奮性,增加對兒茶酚胺的敏感性,間接刺激心臟做功增多。

甲亢性心臟病臨床表現

1.甲亢與心律失常
甲亢時心律失常最常見,包括竇性心動過速房性期前收縮、陣發性心動過速心室撲動心房纖顫,其中最常見者為房顫
2.甲亢與心臟增大
久而未治的甲亢可引起突出的心臟形狀改變,包括心房或心室擴大、心臟重量增加、心肌細胞肥大、心肌纖維間隙增寬,這些改變在甲狀腺功能恢復正常後可以改善或逆轉。
3.甲亢與心衰
據報道,甲亢患者充血性心衰的發生率大約6%,年齡大於60歲,病程長者更易發生。心衰的發生與以下因素有關:①甲亢時高動力循環狀態使心肌負荷長期過重,可致心臟增大,心輸出量增加;②心肌耗氧量增加,能量代謝障礙;③快速型心律失常,尤其是房顫,致心排出量下降;④RAAS激活可導致心肌肥大和血容量的增加。其心衰的特點是以右心衰為多見,也可發生左心衰
4.心絞痛和心肌梗死
甲亢性心臟病發生心絞痛較少,多為冠狀動脈供血相對不足,以胸前或胸部沉重感多見,心肌梗死者不多見,與冠脈痙攣、微循環障礙和血液流變學異常有關。

甲亢性心臟病檢查

1.甲狀腺吸131碘率檢查:131碘檢查吸碘高峰前移、升高或曲線上升快。
2.甲狀腺激素的測定:血清T3,T4,FT3,FT4等升高,TSH下降。
3.X線檢查:肺動脈弓突出,可見心影增大。
4.心電圖檢查
(1)左室肥大。
(2)ST-T改變:ST-T病理性下降和T波改變(降低、雙向、倒置)。
(3)甲亢P波:甲亢患者心電圖有P波變化的為26.2%。
(4)P-Q間期改變:甲亢時P-Q間期延長者為1.7%~4.6%。
(5)高T波:重型甲亢高T波僅為14%。
(6)Q-T間期:Q-T間期延長較縮短多見。

甲亢性心臟病診斷

首先要符合甲亢的診斷,除有臨床癥狀和體徵外,實驗室檢查十分重要,尤其在不典型老年甲亢病人,除T4、游離T4、T3和游離T3增高外,TSH水平低下甚至測不出,是診斷甲亢的重要指標。
在甲亢的基礎上發生下列1項或1項以上的心臟異常,又排除了其他原因引起者,併在甲亢控制後,下列心臟異常消失者,可診斷為甲亢性心臟病。
1.明顯的心律失常(陣發性或持續性心房顫動,頻發房性期前收縮或束支傳導阻滯等)。
2.心臟增大(一側或雙側)。
3.患甲亢後發生心絞痛或急性心肌梗死

甲亢性心臟病治療

甲亢性心臟病治療的關鍵是控制甲亢,同時治療心血管的併發症。
1.常規治療
(1)一般治療  適當休息、註意補充足夠熱量和營養,包括糖、蛋白質和B族維生素等,精神緊張,不安或失眠較重者,可給予苯二氮類鎮靜藥。
(2)甲狀腺功能亢進症的治療  包括藥物治療、放射性131Ⅰ治療,手術治療3種,各有其優缺點。藥物療法應用最廣,但僅能獲得40%~60%治愈率,其餘二者均為創傷性措施,治愈率較高,但也有一些缺點。
2.甲亢心臟病的治療
(1)心房顫動  大約75%的甲亢併發房顫者在甲亢控制3周內可自行轉為竇性心律,但發生房顫時間久者,甲亢控制也難以復律,可考慮給予藥物復律或電擊復律,若甲亢未控制併發快速房顫者,宜加用洋地黃和β-受體阻滯藥,以控制心室率同時預防栓塞,應用抗凝劑降低栓塞的發生,但老年人抗凝治療應註意出血併發症。在有充血性心力衰竭時,應用β-受體阻滯藥需慎重,如心衰與心率過快有關,則心率減慢後心衰癥狀可以改善。據研究,甲亢控制後房顫持續存在者,往往伴有心功能不全,應予註意,老年患者如合併竇房結功能不全,則不宜強求復律,只要心室率控制滿意即可。
(2)心力衰竭  仍按常規強心、利尿、擴管治療心力衰竭,但必須預先或同時使用抗甲狀腺藥物,否則心力衰竭癥狀不能得到滿意控制。甲亢時心肌對洋地黃的耐受性增加,因此一般用量偏大,但在老年人腎功能不全者,過多的洋地黃又易引起中毒,所以治療過程中隨時根據臨床情況和洋地黃濃度來調整劑量,以防過量。在有心力衰竭或快速房顫時,應選擇快速作用的洋地黃製劑,心室率快者用毛花苷C(西地蘭),心室率不快者用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K),以後改為口服地高辛。洋地黃和其他抗心律失常藥聯合應用時應慎重,以免加重對心臟傳導系統的抑制,而伴有房室傳導阻滯者,一般禁用洋地黃。利尿劑的應用原則以口服為主,間斷使用強效利尿劑,從小劑量開始應用,註意防止電解質紊亂。對病情較危重者,可加用碘製劑和腎上腺皮質激素,一般口服潑尼松,必要時用氫化可的松甲潑尼龍(甲基強的松龍)靜滴,待病情改善後減量停用。
(3)心絞痛 除常規抗心絞痛,抗血小板治療外,必須有效控制甲亢方能奏效。由於甲亢性心絞痛可能與冠狀動脈痙攣有關,故應選用擴張冠狀血管的藥物,如硝苯地平(硝苯吡啶)、硝酸甘油,也可合用β-受體阻滯藥,這不僅因為β受體阻滯劑抗心絞痛,而且還能降低組織對甲狀腺激素的反應,但後者不宜單獨使用,因β-受體阻滯藥可使冠狀動脈上的α受體活性增加,從而加劇冠狀動脈痙攣,使心絞痛難以緩解。