甲狀腺癌

甲狀腺癌概述

甲狀腺癌是最常見的狀腺惡性腫瘤,約占全身惡性腫瘤的1%。除髓樣癌外,絕大部分甲狀腺癌起源於濾泡上皮細胞

甲狀腺癌病因

1.碘與甲狀腺癌
碘是人體必需的微量元素,碘缺乏導致甲狀腺激素合成減少,促甲狀腺激素(TSH)水平增高,刺激甲狀腺濾泡增生肥大,發生甲狀腺腫大,出現甲狀腺激素,使甲狀腺癌發病率增加,目前意見尚不一致。而高碘飲食可能增加甲狀腺乳頭狀癌的發生率。
2.放射線與甲狀腺癌
用X線照射實驗鼠的甲狀腺,能促使動物發生甲狀腺癌,細胞核變形,甲狀腺素的合成大為減少,導致癌變;另一方面使甲狀腺破壞而不能產生內分泌素,由此引起的TSH大量分泌也能促發甲狀腺細胞癌變。
3.促甲狀腺激素慢性刺激與甲狀腺癌
甲狀腺濾泡高度分化,有聚碘和合成甲狀腺球蛋白的功能,TSH還通過cAMP介導的信號傳導途徑調節甲狀腺濾泡細胞的生長,可能發生甲狀腺癌,血清TSH水平增高,誘導出結節性甲狀腺腫,給予誘變劑和TSH刺激後可誘導出甲狀腺濾泡狀癌,而且臨床研究表明,TSH抑制治療在分化型甲狀腺癌手術後的治療過程中發揮重要的作用,但TSH刺激是否是甲狀腺癌發生的致病因素仍有待證實。
4.性激素的作用與甲狀腺癌
由於在分化良好甲狀腺癌患者中,女性明顯多於男性,因而性激素與甲狀腺癌的關係受到重視,臨床上比較分化良好的甲狀腺癌的腫瘤大小時發現,通常青年人的腫瘤較成人大,青年人發生甲狀腺癌的頸淋巴結轉移或遠處轉移也比成人早,但預後卻好於成人。10歲後女性的發生率明顯增加,有可能雌激素分泌增加與青年人甲狀腺癌的發生有關,故有人研究甲狀腺癌組織中性激素受體,併發現甲狀腺組織中存在性激素受體:雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR),而且甲狀腺癌組織中ER,但性激素對甲狀腺癌的影響至今尚無定論。
5.生甲狀腺腫物質與甲狀腺癌
動物實驗證實,長時間服用生甲狀腺腫物質可誘導出甲狀腺癌,也可阻礙甲狀腺激素的合成,使TSH分泌增多,刺激甲狀腺濾泡增生,可能產生甲狀腺的新生物,並伴有甲狀腺的瀰漫性腫大,而引起甲狀腺腫瘤。
6.其他甲狀腺疾病與甲狀腺癌
(1)結節性甲狀腺腫  結節性甲狀腺腫中發生甲狀腺癌一向受到重視,是甲狀腺癌發病相關的危險因素,甲狀腺癌在結節性甲狀腺腫中的發生率可高達4%~17%,但結節性甲狀腺腫與甲狀腺癌的相互關係也一向存在爭議,從良性結節向分化良好癌進展的關係不清。
(2)甲狀腺增生  甲狀腺增生與甲狀腺癌的關係尚不明確,有報道發現先天性增生性甲狀腺腫長期得不到適當的治療,最終發生甲狀腺癌,因而及時發現先天性增生性甲狀腺腫,並予甲狀腺激素替代治療,消除TSH的長期刺激非常重要。
(3)甲狀腺腺瘤  多數人認為甲狀腺癌的發生與單發性甲狀腺腺瘤,如果甲狀腺癌繼發於甲狀腺腺瘤,甲狀腺癌的類型應該以濾泡狀癌為主,但事實是甲狀腺乳頭狀癌占絕大多數,甲狀腺濾泡狀癌的患者常有以前存在腺瘤的歷史,但要證實兩者的關係卻相當困難,即使採用組織學觀察也難以證實它們之間的關係。
(4)慢性淋巴細胞甲狀腺炎  近年來,在HT中發現甲狀腺癌的報告越來越多,發生率4.3%~24%,差異較大,而且由於HT多不需要手術治療,實際的發病情況較難於估計,HT與甲狀腺癌可以是兩種無關聯的疾病而同時共存於甲狀腺的腺體中,另一方面,局竈性的HT也可能是機體對甲狀腺癌的免疫反應,可能HT導致甲狀腺濾泡細胞破壞,甲狀腺功能減退,甲狀腺激素分泌減少,反饋性引起TSH增高,TSH持續刺激甲狀腺濾泡細胞,甲狀腺濾泡細胞過度增生而癌變;也可能TSH作為促進因素,在甲狀腺致癌基因過度表達的同時發生癌變;還有人認為HT與甲狀腺癌有著共同的自身免疫異常的背景。
(5)甲狀腺功能亢進症  由於甲亢患者的血清TSH呈低水平,既往認為在甲亢患者中不發生甲狀腺癌,或甲狀腺癌的發病率在甲亢患者和普通人群中(0.6%~1.6%)一致,甲狀腺癌發生率為2.5%~9.6%,而在甲狀腺癌中,甲亢的發生率可達3.3%~19%,而手術治療的甲亢患者或是因甲狀腺較大,或是因為已存在甲狀腺結節,故實際的發病率不清楚,且大多數採用藥物治療,因此應重視甲亢合併甲狀腺癌的臨床情況,更應警惕甲狀腺癌的存在。
7.家族因素與甲狀腺癌
甲狀腺癌較少作為獨立的家族性綜合徵,但可作為家族性綜合徵或遺傳性疾病的一部分,少數家族有患多竈性分化良好的甲狀腺癌的傾向,甲狀腺癌與家族性結腸息肉病(如Gardner綜合徵),包括結腸腺瘤性息肉合併軟組織,以纖維瘤病最為多,合併纖維肉瘤,是常染色體顯性遺傳病,由位於染色體5q21~q22的APC基因突變所致,後者是參與細胞增殖調控的信號蛋白,在TSH刺激下,少數人可發生癌變,甲狀腺癌。

甲狀腺癌臨床表現

甲狀腺內發現腫塊,質地硬而固定、錶面不平是各型癌的共同表現。腺體在吞咽時上下移動性小。未分化癌可在短期內出現上述癥狀,除腫塊增長明顯外,還伴有侵犯周圍組織的特性。晚期可產生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經受壓引起Horner綜合徵及侵犯頸叢出現耳、枕、肩等處疼痛和局部淋巴結及遠處器官轉移等表現。頸淋巴結轉移在未分化癌發生較早。有的患者甲狀腺腫塊不明顯,因發現轉移竈而就醫時,應想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應排除Ⅱ型多發性內分泌腺瘤綜合徵的可能。對合併家族史和出現腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時應註意。

甲狀腺癌檢查

1.生化檢查
血清生化檢查有助於甲狀腺癌的診斷及術後隨訪。
(1)甲狀腺球蛋白(thyroglobulink,TG)測定  TG值>10ng/ml為異常,若經放射性免疫測定,發現TG升高,則表明體內可能有甲狀腺癌的複發或轉移,TG可作為較具有特異性的腫瘤標誌物,用作術後的動態監測,瞭解體內是否有甲狀腺癌複發或轉移。
(2)降鈣素測定  正常人血清和甲狀腺組織中降鈣素含量甚微,放射性免疫測定降鈣素的水平為0.1~0.2ng/ml,大多數>50ng/ml,血清降鈣素明顯升高為陽性,正常人無此反應,有助於及早發現腫瘤複發,提高治療效果,增加存活率。
(3)甲狀腺功能檢測  甲狀腺癌患者都應進行甲狀腺功能檢測,包括血漿PBI,血清T3。
2.甲狀腺癌病理檢查
最好是進行開放性甲狀腺組織活檢,有利於診斷及鑒別診斷。
3.基因診斷
FNAC和B超檢查可以明確甲狀腺腫瘤的診斷,通過FNAC提供的細胞學證據是術前診斷甲狀腺癌的最佳辦法,FNAC的準確性依賴於訓練良好,通過檢測甲狀腺腫瘤細胞不同的基因表達,進而判斷甲狀腺腫物的良惡性成為可能。
RET原癌基因編碼跨膜酪氨酸激酶受體,RET重排形成二聚體融合基因RET/PTC,常見於放射引起的甲狀腺癌,RET重排的形式至少有15種,RET/PTC1和RET/PTC3最常見,所以檢測RET/PTC有助於甲狀腺乳頭狀癌的診斷,甲狀腺髓樣癌中存在不同的RET基因的特異性點突變,通過檢測這些點突變也有助於診斷髓樣癌。
甲狀腺癌的影像學檢查包括下述幾方面:
4.X線平片
(1)頸部正位平片  巨大甲狀腺可以顯示軟組織的輪廓和鈣化陰影,呈斑片狀,密度較均勻,而惡性腫瘤的X線平片常呈雲霧狀或顆粒狀,邊界不規則,可通過頸部正側位片瞭解氣管與甲狀腺的關係,甲狀腺良性腫瘤或結節性甲狀腺腫可使氣管移位,但一般不引起狹窄;晚期甲狀腺癌浸潤氣管可引起氣管狹窄,但移位程度比較輕微。
(2)胸部及骨骼X線片  常規胸片檢查可以瞭解有無肺轉移,骨骼攝片觀察有無骨骼轉移,骨骼轉移以顱骨,主要是為溶骨性破壞,無骨膜反應,可侵犯鄰近軟組織。
5.CT掃描
在CT圖像上,甲狀腺癌表現為甲狀腺內的邊界較模糊,有時可以看到鈣化點,還可以觀察鄰近器官如氣管,以及氣管旁,常常突出於甲狀腺區以外,密度與周圍組織分界不清,還可發現有轉移竈,其中囊性變與壞死區可無強化,晚期癌轉移至肺,顱內及骨也可顯示,可對患者預後進行評價。
6.B超和彩色多普勒超聲檢查
超聲檢查對軟組織分辨力較高,其陽性率可優於X線攝影等檢查,可分辨囊實性腫物,正確率達80%~90%。
7.核素檢查
(1)甲狀腺靜態成像  可以顯示甲狀腺位置,以及甲狀腺內放射性分佈情況,並可顯示甲狀腺腫瘤,右葉小而左葉稍大,均應考慮甲狀腺轉移癌。
(2)甲狀腺功能成像  甲狀腺癌組織血管增多,血流加快,因而可用99mTc作顯影劑進行甲狀腺動態顯像,對甲狀腺結節進行鑒別診斷,正常甲狀腺在16s左右開始顯像,並逐漸增強,22秒左右達峰值,16秒達高峰,如為甲狀腺良性腫物,甲狀腺結節在30秒內不顯影。
8.甲狀腺磁共振顯像檢查(MRI)檢查
更能清楚顯示甲狀腺腫瘤,並能清楚定位病變範圍及淋巴結轉移竈,更好地協助診斷,指導治療方法的選擇,主要是看甲狀腺癌對於鄰近肌肉組織,淋巴結等部位的侵犯,以及術後複發的評價等。

甲狀腺癌診斷

主要根據臨床表現,若甲狀腺腫塊質硬、固定,頸淋巴結腫大,或有壓迫癥狀者,或存在多年的甲狀腺腫塊,在短期內迅速增大者,均應懷疑為甲狀腺癌。

甲狀腺癌治療

1.手術治療
甲狀腺癌的手術治療包括甲狀腺本身的手術,以及頸淋巴結清掃。甲狀腺的切除範圍目前仍有分歧,範圍最小的為腺葉加峽部切除,最大至甲狀腺全切除。
2.內分泌治療
甲狀腺癌作次全或全切除者應終身服用甲狀腺素片,以預防甲狀腺功能減退及抑制TSH。乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌均有TSH受體,TSH通過其受體能影響甲狀腺癌的生長。
3.放射性核素治療
對乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌,術後應用131碘放射治療,適合於45歲以上患者、多發性癌竈、局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉移者。
4.放射外照射治療
主要用於未分化型甲狀腺癌。

甲狀腺癌預防

手術併發症的預防  甲狀腺癌併發症已經受到醫學界的廣泛重視,應避免雙側全切手術。手術後患者應堅持終身服用甲狀腺素片,以預防癌症轉移和複發。

甲狀腺癌預後

甲狀腺癌患者多數分化程度高,腫瘤分期早。整體預後較佳,致死率低,平均生存時間較長,以女性多發,男性預後差於女性。術前檢查如血清CEA、有無腺外侵犯( 包括遠處轉移、血管侵犯、甲狀腺被膜侵犯) 以及病理免疫 Ki67 、比值對甲狀腺癌患者的預後預測及評估有一定提示作用。