妊娠合併心臟病

妊娠合併心臟病概述

妊娠合併心臟病是產科嚴重的合併症,是孕產婦死亡的主要病因之一。妊娠合併心臟病在我國孕、產婦死因中高居第2位,位居非直接產科死因的首位,我國發病率約為1%。
由於妊娠子宮增大,血容量增多,加重了心臟負擔,分娩時子宮及全身骨骼肌收縮使大量血液涌向心臟,產後循環血量的增加,均易使有病變的心臟發生心力衰竭。同時,由於長期慢性缺氧,致胎兒宮內發育不良和胎兒窘迫。目前在妊娠合併心臟病患者中,先天性心臟病占35%~50%,位居第一,其餘依次為風濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍產期心肌病貧血性心臟病及心肌炎等。

妊娠合併心臟病病因及發病機制

(一)妊娠期心臟血管方面的變化
1.妊娠期
隨妊娠進展,胎盤循環建立,母體代謝增高,內分泌系統發生許多變化,母體對氧和循環血液的需求大大增加,在血容量、血流動力學等方面均發生一系列變化:
孕婦的總血容量較非妊娠期增加,一般自妊娠第6周開始,32~34周達高峰,較妊娠前增加30%~45%。此後維持在較高水平,產後2~6周逐漸恢復正常,血容量增加引起心排出量增加和心率加快。妊娠早期即有心排出量加,妊娠4~6個月時增加最多,平均較妊娠前增力30%~50%。心排出量受孕婦體位影響極大,約5%孕婦可因體位改變使心排出量減少出現不適,如“仰卧位低血壓綜合徵”。血容量一般包括血漿量及紅細胞量,妊娠期雖然紅細胞量不斷增加,至足月時增長18%以上,但血漿量卻增長50%左右,比紅細胞增加的量多,因此,紅細胞數及血紅蛋白的濃度均因稀釋而相對減少,形成“生理性貧血”。
妊娠中晚期需增加心率以適應血容量增多,分娩前l~2個月心率每分鐘平均約增加10次。血流限制性損害的心臟病,如二尖瓣狹窄肥厚性心肌病患者,可能會出現明顯癥狀甚至發生心力衰竭。
妊娠晚期子宮增大、膈肌上升使心臟向左向上移位,心尖搏動向左移位2.5~3cm。由於心排出量增加和心率加快,心臟工作量增大,導致心肌輕度肥大。心尖第一心音和肺動脈瓣第二心音增強,並可有輕度收縮期雜音,這種妊娠期心臟生理性改變有時與器質性心臟病難以區別,增加了妊娠期心臟病診斷的難度。
2.分娩期
分娩期為心臟負擔最重的時期,子宮收縮使孕婦動脈壓與子宮內壓間壓力差減小,且每次宮縮時有250~500ml液體被擠入體循環,因此,全身血容量增加;每次宮縮時心排血量約增加24%,同時有血壓增高、脈壓增寬及中心靜脈壓升高,第二產程時由於孕女屏氣,先天性心臟病孕婦有時可因肺循環壓力增加,使原來左向右分流轉為右向左分流而出現發紺。
胎兒胎盤娩出後,子宮突然縮小,胎盤循環停止,回心量增加,另外,腹腔內壓驟減,大量血液向內臟灌註,造成血流動力學急劇變化,此時,患心臟病孕婦極易發生心力衰竭。
3.產褥期
產後3日內仍是心臟負擔較重的時期。除子宮收縮使一部分血液進入體循環外,妊娠期組織間瀦留的液體也開始回到體循環,妊娠期出現的一系列心血管變化,在產褥期尚不能立即恢復到妊娠前狀態。心臟病孕婦此時仍應警惕心力衰竭的發生。
從妊娠、分娩及產縟期對心髒的影響看,妊娠32~34周後、分娩期(第一產程末、第二產程),產後3日內心臟負擔最重,是心臟病孕婦的危險時刻,極易發生心力衰竭。
(二)妊娠合併心臟病的種類和對妊娠的影響
目前在妊娠合併心臟病患者中,先天性心臟病占35%~50%,位居第一。其餘依次為風濕性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍產期心肌病、貧血性心臟病及心肌炎等。不同類型心臟病的發病率,因不同國家及地區的經濟發展水平有一定差異。
1.先天性心臟病(congenital heart defects)
(1)左向右分流型先天性心臟病
1)房間隔缺損(atrial se}1ial defect)  是最常見的先天性心臟病,占20%左右。對妊娠的影響,取決於缺損的大小。缺損面積<lcm2者多無癥狀,僅在體檢時被髮現。多能耐受妊娠及分娩。若缺損面積較大,妊娠期及分娩期由於肺循環阻力增加、肺動脈高壓右心房壓力增加,妊娠期體循環阻力下降、分娩期失血、血容量減少,可引起右至左的分流出現發紺,極有可能發生心力衰竭。房間隔缺損面積>2cm2者,最好妊娠前手術矯治後再妊娠。
2)室間隔缺損(ventriculal-septal defect)  可單獨存在,或與其他心臟畸形合併存在。缺損大小及肺動脈壓力的改變,直接影響血流動力學變化。缺損面積<1.25cm2,既往無心衰史,也無其他併發徵者,較少發生肺動脈高壓和心力衰竭,一般能順利度過妊娠與分娩期。室間隔缺損較大,常較早出現癥狀,多在兒童期肺動脈高壓出現前已行手術修補,若缺損較大且未修補的成人,易出現肺動脈高壓和心力衰竭,且細菌性心內膜炎的發生率也較高。妊娠能耐受輕、中度的左向右分流,當肺動脈壓接近或超過體循環水平時,將發展為右向左分流或艾森曼格綜合徵,孕產婦死亡率將高達30%~50%。後者應禁止妊娠,如果避孕失敗,應於妊娠早期行治療性人工流產
3)動脈導管未閉(patent ductus arteriosus)  是較多見的先天性心臟病。兒童期可手術治愈,故妊娠合併動脈導管未閉者並不多見。與其他分流一樣,妊娠結局與動脈導管未閉部分的管徑大小有關,較大分流的動脈導管未閉,妊娠前未行手術矯治者,由於大量動脈血流向肺動脈,肺動脈高壓使血流逆轉出現發紺和心力衰竭。若妊娠早期已有肺動脈高壓或有右向左分流者,建議終止妊娠。未閉動脈導管口徑較小、肺動脈壓正常者,妊娠期一般無癥狀,可繼續至妊娠足月。
(2)右向左分流型先天性心臟病
臨床上以法洛四聯症及艾森曼格綜合徵最常見。一般多有複雜的心血管畸形,未行手術矯治者很少存活至生育年齡。此類患者對妊娠期血容量增加和血流動力學改變的耐受力極差,孕婦和胎兒死亡率可高達30%~50%。若發紺嚴重,自然流產率可高達80%,故這類心臟病婦女不宜妊娠,若已妊娠也應儘早終止。經手術治療後心功能為I~Ⅱ級者,可在嚴密觀察下繼續妊娠。
(3)無分流型先天性心臟病
1)肺動脈口狹窄  單純肺動脈口狹窄的預後一般較好,多數可存活至生育期。輕度狹窄者,能度過妊娠及分娩期。重度狹窄(瓣口面積減少60%以上)者,由於妊娠期及分娩期血容量及心排出量增加,加重右心室負荷,嚴重時可發生右心衰竭。因此,嚴重肺動脈口狹窄宜於妊娠前行手術矯治。
2)主動脈縮窄  雖為常見的先天性心血管異常,但女性少見,所以,妊娠合併主動脈狹窄較少見。此病常伴其他心血管畸形,預後較差,合併妊娠時20%會發生各種併發徵,死亡率3.5%~9%。圍產兒預後也較差,胎兒死亡率10%~20%。新生兒患主動脈狹窄發生率3.6%~4%。輕度動脈狹窄,心臟代償功能良好,患者可在嚴密觀察下繼續妊娠。中、重度狹窄者即使經手術矯治,也應勸告避孕或在孕早期終止妊娠。
3)馬方綜合徵(Marfan syndrome)  為結締組織遺傳性缺陷導致主動脈中層囊性退變。本病患者妊娠時死亡率為4%~50%,死亡原因多為血管破裂。胎兒死亡率超過10%。患本病婦女應勸其避孕,妊娠者若B型超聲心動圖發現主動脈根部直徑>40mm時,應勸其終止妊娠。患本病妊娠時應嚴格限制活動,控制血壓,必要時使用β受體阻滯劑以降低心肌收縮力。
2.風濕性心臟病
(1)二尖瓣狹窄  最多見,占風濕性心臟病的2/3~3/4。由於血流從左房流入左室受阻,妊娠期血容量增加和心率加快,舒張期左室充盈時間縮短,可發生肺淤血肺水腫。無明顯血流動力學改變的輕度二尖瓣狹窄者,可耐受妊娠:二尖瓣狹窄越嚴重,血流動力學改變越明顯,妊娠危險性越大,肺水腫和心力衰竭的發生率越高,孕婦與胎兒死亡率越高。尤其在分娩和產後死亡率更高。因此,病變較嚴重、伴有肺動脈高壓患者,應在妊娠前糾正二尖瓣狹窄,已妊娠者宜早期終止。
(2)二尖瓣關閉不全  由於妊娠期外周阻力下降,使二尖瓣反流程度減輕,故二尖瓣關閉不全一般情況下能較好耐受妊娠。
(3)主動脈瓣狹窄及關閉不全  主動脈瓣關閉不全者,妊娠期外周阻力降低可使主動脈反流減輕,一般可耐受妊娠。主動脈瓣狹窄增加左心射血阻力,嚴重者應手術矯正後再考慮妊娠。
3.妊娠期高血壓疾病性心臟病
妊娠期高血壓疾病孕婦,以往無心臟病病史及體徵,突然發生以左心衰竭為主的全心衰竭,稱為妊娠期高血壓疾病性心臟病,系因冠狀動脈痙攣心肌缺血、周圍小動脈阻力增加、水鈉瀦留及血黏度增加等因素加重心臟負擔而誘發急性心力衰竭。合併中、重度貧血時,更易發生心肌受累。這種心臟病在發生心力衰竭之前,常有乾咳,夜間明顯,易誤認為上呼吸道感染支氣管炎而延誤診療時機。診斷及時,治療得當,常能度過妊娠及分娩期,產後病因消除,病情會逐漸緩解,多不遺留器質性心臟病變。
4.圍產期心肌病
指發生於妊娠晚期至產後6個月內的擴張性心肌病,其特征為既往無心血管疾病病史的孕婦,出現心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。確切病因不清,可能與病毒感染免疫、高血壓、肥胖、營養不良及遺傳等因素有關。發生於妊娠晚期占10%,產褥期及產後3個月內最多,約占80%,產後3個月以後占10%。
臨床表現不盡相同,主要表現為呼吸困難心悸咳嗽咯血端坐呼吸胸痛肝大、水腫等心力衰竭的癥狀:25%~40%患者出現相應器官栓塞癥狀。輕者僅有心電圖T波改變而無癥狀。胸部X線攝片見心臟普遍增大、肺淤血。心電圖示左室肥大、ST段及T波異常改變,可伴有各種心律失常,B型超聲心動圖顯示心腔擴大,以左室、左房大為主,室壁運動普遍減弱,射血分數減少。部分患者可因發生心力衰竭、肺梗死或心律失常而死亡。初次心力衰竭經早期治療後,1/3~1/2患者可以完全康復,再次妊娠可能複發。
目前本病缺乏特異性的診斷手段,主要根據病史、癥狀體徵及輔助檢查,心內膜或心肌活檢可見心肌細胞變性、壞死伴炎性細胞浸潤,對鑒別診斷有意義。治療應在安靜休息、增加營養和低鹽飲食的基礎上,針對心衰給予強心利尿劑及血管擴張劑,有栓塞徵象可適當應用肝素、腎素-血管緊張素轉換酶抑製劑醛固酮受體拮抗劑對本病有效。曾患圍產期心肌病、心力衰竭且遺留心臟擴大者,應避免再次妊娠。
5.心肌炎(myocarditis)
為心肌本身局竈性或瀰漫性炎性病變。可發生於妊娠任何階段,病因主要是病毒感染(柯薩奇B、A,ECHO,流感病毒和皰疹病毒等),其他還可由細菌、真菌、原蟲、藥物、毒物反應或中毒所致。臨床表現缺乏特異性,可為隱匿性發病。常有發熱、咽痛、咳嗽、噁心、嘔吐乏力,之後出現心悸、胸痛、呼吸困難和心前區不適。檢查可見與發熱不平行的心動過速、心臟擴大和和心電ST段及T波異常改變和各種心律失常,特別是房室傳導阻滯室性期前收縮等。輔助檢查見白細胞增高,紅細胞沉降率升高,C-反應蛋白增加,心肌酶譜升高,發病3周後血清抗體都增高4倍等,均有助於心肌炎的診斷。急性心肌炎病情控制良好者,可在密切監護下妊娠。心功能嚴重受累者,妊娠期發生心力衰竭得危險性很大。柯薩奇B組病毒感染所致心肌炎,病毒有可能導致胎兒宮內感染,發生胎兒及新生兒先天性心律失常及心肌損害,但確切發生率還不十分清楚。
(三)對胎兒影響
不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠,或妊娠後心功能惡化者,流產早產死胎胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發生率均明顯增高。圍產兒死亡率是正常妊娠的2~3倍。心臟病孕婦心功能良好者,胎兒相對安全,剖宮產機會多:某些治療心臟病的藥物對胎兒也存在潛在的毒性反應,如地高辛可自由通過胎盤到達胎兒體內。多數先天性心臟病為多基因遺傳,雙親中任何一方患有先天性心臟病,其後代先天性心臟病及其他畸形的發生機會較對照組增加5倍,如室間隔缺損、肥厚型心肌病、馬方綜合徵等均有較高的遺傳性。

妊娠合併心臟病臨床表現

心衰的早期表現為:輕微活動即有心慌、胸悶氣短脈搏在110次/分以上,呼吸在24次/分以上及肺底部可聽到少量持續性濕啰音等;較嚴重時表現為:咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰(其內可找到心衰細胞)、唇面發紺、頸靜脈怒張、下肢明顯浮腫、靜卧休息時呼吸脈搏仍快、肺底部有持續性濕啰音及肝脾腫大、壓痛等。最嚴重時表現為:端坐呼吸、口周顏面發紺更重、心動過速或心房纖顫等。

妊娠合併心臟病檢查

1.孕婦體徵:①妊娠期心臟病的診斷應詳細詢問有無心臟病史,特別是風濕性心臟病及風濕熱史;心臟體徵有舒張期雜音、Ⅲ級或Ⅲ級以上收縮期雜音、嚴重的心律失常,提示有心臟病。X線檢查和心電圖、超聲心動圖改變。②Ⅲ級或Ⅲ級以上收縮期雜音,性質粗糙而時限較長者應考慮心臟病的診斷。有時診斷比較困難,須待產後隨訪再確診。③嚴重的心律失常,如心房撲動心房顫動、房室傳導阻滯、舒張期奔馬律出現,均提示有心肌病變;而過早搏動和陣發性室上性心動過速有時可在無心臟病的孕婦中發現,應註意識別。
2.孕婦病史:孕婦初診時應詳細詢問以往有無心臟病史,尤其是風濕性心臟病和風濕病史。過去診療情況,有無心力衰竭等。
3.輔助診斷檢查:①常規作心電圖檢查有助診斷。②超聲心動圖有助於確診有無肺動脈高壓及先天性心臟病的類別。

妊娠合併心臟病診斷

由於正常妊娠的生理性變化,可以表現一些酷似心臟病的癥狀和體徵,如心悸、氣短、踝部水腫、乏力、心動過速等。心臟檢查可有輕度擴大、心臟雜音。妊娠可使原有心臟病的某些體征發生變化,增加心臟病診斷難度。診斷時應註意以下有意義的診斷依據。
1.診斷依據
(1)妊娠前有心悸、氣短、心力衰竭史,或有風濕熱病史,體檢、X線、心電圖檢查曾被診斷有器質性心臟病。
(2)有勞力性呼吸困難,經常性夜間端坐呼吸、咯血,經常性胸悶胸痛等臨床癥狀。脈搏在110次/分以上,呼吸在24次/分以上及肺底部可聽到少量持續性濕啰音等;較嚴重時表現為:咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰(其內可找到心衰細胞)、唇面發紺、頸靜脈怒張、下肢明顯浮腫、靜卧休息時呼吸脈搏仍快、肺底部有持續性濕啰音及肝脾腫大、壓痛等。最嚴重時表現為:端坐呼吸、口周顏面發紺更重、心動過速或心房纖顫等。
(3)有發紺、杵狀指、持續性頸靜脈怒張。心臟聽診有舒張期2級以上或粗糙的全收縮期3級以上雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律和交替脈等。
(4)心電圖有嚴重心律失常,如心房顫動、心房撲動、三度房室傳導阻滯、ST段及T波異常改變等。
(5)X線檢查顯示心臟顯著擴大,尤其個別心腔擴大。B型超聲心動圖示心肌肥厚、瓣膜運動異常、心內結構畸形。
2.心臟病孕婦心功能分級
紐約心臟病協會(NYHA)依患者生活能力狀況,將心臟病孕婦心功能分為4級:
I級:一般體力活動不受限制。
Ⅱ級:一般體力活動輕度受限制,活動後心悸、輕度氣短,休息時無癥狀。
Ⅲ級:一般體力活動明顯受限制,休息時無不適,輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難,或既往有心力衰竭史者。
IV級:一般體力活動嚴重受限制,不能進行任何體力活動,休息時有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現。
這種心功能分級的優點是簡便易行,不依賴任何器械檢查,多年一直用於臨床。其不足之處是主觀癥狀和客觀檢查不一定一致,有時甚至差距很大。體力活動的能力受平時訓練、體力強弱、感覺敏銳性的影響,個體差異很大。因此,NYHA對心臟病心功能分級進行多次修訂。1994年採用並行的兩種分級方案,即第一種是上述患者主觀功能量(functional capacity),第二種是根據客觀檢查手段(心電圖、負荷試驗、X線、B型超聲心動圖等)來評估心臟病嚴重程度、後者將心臟病分為4級:
A級:無心血管病的客觀依據。
B級:客觀檢查表明屬於輕度心血管病患者。
C級:客觀檢查表明屬於中度心血管病患者。
IV級:客觀檢查表明屬於重度心血管病患者。
其中輕、中、重度沒有做出明確規定,由醫師根據檢查進行判斷。將患者的兩種分級併列如心功能Ⅱ級C、I級B等。

妊娠合併心臟病常見併發症

1.心力衰竭
妊娠期血流動力學變化加重心臟負擔,如果心臟病患者原來心功能良好,多數可度過妊娠期。若原有心功能受損,妊娠期可加重心功能不全,出現心房顫動、心動過速、急性肺水腫、心力衰竭。心力衰竭最容易發生在妊娠32~34周、分娩期及產褥早期。若出現下述癥狀與體徵,應考慮為早期心力衰竭:①輕微活動後即出現胸悶、心悸、氣短;②休息時心率每分鐘超過110次,呼吸每分鐘超過20次;③夜間常因胸悶而坐起呼吸,或到窗口呼吸新鮮空氣;④肺底部出現少量持續性濕啰音,咳嗽後不消失。
2.亞急性感染性心內膜炎
妊娠期、分娩期及產褥期易發生菌血症,如泌尿生殖道感染,已有缺損或病變的心臟易發生感染性心內膜炎。若不及時控制,可誘發心力衰竭。
3.缺氧和發紺
妊娠時外周血管阻力降低,使發紺型先天性心臟病的發紺加重;非發紺型左至右分流的先天性心臟病,可因肺動脈高壓及分娩失血,發生暫時性右至左分流引起缺氧和發紺。
4.靜脈栓塞和肺栓塞
妊娠時血液呈高凝狀態,若合併心臟病伴靜脈壓增高及靜脈淤滯者,可發生深部靜脈血栓,雖不常見,一旦栓子脫落可誘發肺栓塞,是孕產婦的重要死亡原因之一。

妊娠合併心臟病防治

心臟病孕、產婦的主要死亡原因是心力衰竭。對於有心臟病的育齡婦女,要求做到孕前咨詢,以明確心臟病的類型、程度、心功能狀態,並確定能否妊娠。妊娠者應從妊娠早期開始定期進行產前檢查。是否進行系統產前檢查的心臟病孕婦,心力衰竭發生率和孕產婦死亡率可相差10倍。
1.孕前咨詢
心臟病患者進行孕前咨詢十分必要。根據心臟病種類、病變程度、是否需手術矯治、心功能級別及醫療條件等,綜合判斷耐受妊娠的能力。
(1)可以妊娠  心臟病變較輕,心功能I~Ⅱ級,既往無心力衰竭史,亦無其他併發徵者可以妊娠。
(2)不宜妊娠  心臟病變較重、心功能Ⅲ~Ⅳ級、既往有心力衰竭史、有肺動脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴重心律失常、風濕熱活動期、心臟病併發細菌性心內膜炎、急性心肌炎等,妊娠期極易發生心力衰竭,不宜妊娠。年齡在35歲以上,心臟病病程較長者,發生心力衰竭的可能性極大,不宜妊娠。
2.妊娠期
(1)決定能否繼續妊娠  凡不宜妊娠的心臟病孕婦,應在妊娠12周前行治療性人工流產。
妊娠超過12周時,終止妊娠需行比較複雜的手術,其危險性不亞於繼續妊娠和分娩。因此應密切監護,積極防治心力衰竭,使之度過妊娠與分娩期。對頑固性心力衰竭的患者,為減輕心臟負荷,應與內科醫師配合,在嚴密監護下行剖宮取胎術
(2)定期產前檢查  能及早發現心衰的早期徵象。在妊娠20周前,應每2周行產前檢查1次。在妊娠20周後,尤其是32周後,發生心力衰竭的幾率增加,產前檢查應每周1次。發現早期心力衰竭徵象,應立即住院。孕期經過順利者,亦應在36~38周提前住院待產。
(3)防治心力衰竭
1)休息  保證充分休息,每日至少10小時睡眠,避免過勞及情緒激動。
2)飲食  要限制過度加強營養而導致體重過度增長。以體重每月增長不超過0.5kg,整個妊娠期不超過12kg為宜。保證合理的高蛋白、高維生素和鐵劑的補充,20周後預防性應用鐵劑防止貧血。適當限制食鹽量,一般每日食鹽量不超過4~5g。
3)預防和治療引起心力衰竭的誘因  預防上呼吸道感染,糾正貧血,治療心律失常:孕婦心律失常發生率較高,對頻繁的室性期前收縮或快速室性心律,必須用藥物治療。防治妊娠期高血壓疾病和其他合併症與併發徵。
4)動態觀察心臟功能  定期進行B型超聲心動圖檢查,測定心臟射血分數、每分心排出量、心臟排出指數及室壁運動狀態,判斷隨妊娠進展的心功能變化。
5)心力衰竭的治療  與未妊娠者基本相同:但應用強心藥時應註意,孕婦血液稀釋、血容量增加及腎小球濾過率增強,同樣劑量藥物在孕婦血中濃度相對偏低。同時孕婦對洋地黃類藥物耐受性較差,需註意其毒性反應,不主張預防性用洋地黃,早期心力衰竭者,可給予作用和排泄較快的製劑,以防止藥物在體內蓄積,在產褥期隨著組織內水分一同進入循環引起毒性反應。如地高辛每日二次口服,2~3日後可根據臨床效果改為每日1次,不主張用飽和量,以備隨著孕周增加、心力衰竭加重時搶救用藥,病情好轉即停藥。妊娠晚期發生心力衰竭,原則是待心力衰竭控制後再行產科處理,放寬剖宮產手術指徵。若為嚴重心力衰竭,經內科各種治療措施均未能奏效,繼續發展必將導致母、兒的死亡時,也可一邊控制心力衰竭一邊緊急剖宮產,取出胎兒,減輕心臟負擔,以輓救孕婦生命。
3.分娩期
妊娠晚期,應提前選擇好適宜的分娩方式。
(1)經陰道分娩及分娩期處理  心功能I~Ⅱ級、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好者,可考慮在嚴密監護下經陰道分娩。
1)第一產程  安慰及鼓勵產婦,消除緊張情緒,適當使用地西泮哌替啶等鎮靜劑。密切註意血壓、脈搏、呼吸、心率,一旦發現心力衰竭徵象,應取半卧位,高濃度面罩吸氧,並給去乙酰毛花苷0.4mg加於25%葡萄糖註射液20ml內緩慢靜脈註射,必要時4~6小時重覆給藥一次。產程開始後即應給予抗生素預防感染。
2)第二產程  要避免用力屏氣加腹壓,應行會陰側切術、胎頭吸引術或產鉗助產術,盡可能縮短第二產程。
3)第三產程  胎兒娩出後,產婦腹部放置沙袋,以防腹壓驟降而誘發心力衰竭,為防止產後出血過多而加重心肌缺血,心力衰竭,可靜脈註射或肌內註射縮宮素,禁用麥角新鹼,以防靜脈壓增高。產後出血過多時,應及時輸血、輸液,註意輸液速度不可過快。
4)剖宮產  對有產科指徵及心功能Ⅲ~Ⅳ級者,均應擇期剖宮產。主張對心臟病產婦放寬剖宮產術指徵,減少產婦因長時間宮縮所引起的血流動力學改變,減輕心臟負擔。可選擇連續硬膜外阻滯麻醉,麻醉劑中不應加用腎上腺素,麻醉平面不宜過高。術中、術後應嚴格限制輸液量。不宜再妊娠者,可同時行輸卵管結扎術
4.產褥期
產後3日內,尤其產後24小時內仍是發生心力衰竭的危險時期,產婦須充分休息並密切監護產後出血、感染和血栓栓塞等嚴重的併發徵,極易誘發心力衰竭,應重點預防。心功能Ⅲ級及以下者,不宜哺乳,不宜再妊娠者,可在產後1周行絕育術。
5.心臟手術指徵
妊娠期血流動力學改變使心臟儲備能力下降,影響心臟手術後的恢復,加之術中用藥及體外循環對胎兒的影響,一般不主張在妊娠期手術,盡可能在幼年、妊娠前或延至分娩後再行心臟手術。若妊娠早期出現循環障礙癥狀,心臟瓣膜病孕婦不願做人工流產,內科治療效果不佳,可在妊娠期行瓣膜置換術和瓣膜切開術。人工瓣膜置換術後需長期應用抗凝劑,在妊娠早期最好選用肝素而不用華法林,華法林能通過胎盤併進入母乳,有引起胎兒畸形及胎兒、新生兒出血的危險。