成人斯蒂爾病

成人斯蒂爾病概述

斯蒂爾病本是指系統型起病的幼年型關節炎,但相似的疾病也可發生於成年人,稱為成人斯蒂爾病(AOSD)。曾用名“變應性亞敗血症”。臨床特征為發熱關節痛和/或關節炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴結腫大、白細胞總數和中性粒細胞增多以及血小板增多,嚴重者伴系統損害。由於無特異診斷標準,常常需排除感染、腫瘤和其他結締組織病後後才考慮其診斷。本病男女患病率相近,散佈世界各地,無地域差異。好發年齡在16~35歲,高齡發病亦可見到。

成人斯蒂爾病病因

本病的病因尚不清楚,一般認為與感染、遺傳和免疫異常有關。
1.感染
患者發病前常有上呼吸道感染病史,在部分患者血清中發現抗腸耶耳森菌抗體、抗風疹病毒抗體及抗腮腺炎病毒抗體,還有部分患者血清存在葡萄球菌A免疫複合物,故有人認為成人斯蒂爾病的發病與感染有一定關係。
2.遺傳
成人斯蒂爾病與人類白細胞抗原中Ⅰ類抗原和Ⅱ類抗原有關,提示本病與遺傳有關,但上述HLA陽性位點與臨床表現、診斷及治療藥物的作用均未發現明顯的相關性。
3.免疫異常
成人斯蒂爾病患者可存在細胞和體液免疫異常。

成人斯蒂爾病臨床表現

本病臨床表現複雜多樣,常有多系統受累。表現為發熱、皮疹、關節痛,其次為咽痛、淋巴結腫大、肝、脾大及漿膜炎等。
1.發熱
發熱為本病的重要表現之一。幾乎見於所有的患者。通常是突然高熱,一天1個高峰,偶爾一天2個高峰。以高熱為主,體溫多超過39℃,一般在午後或傍晚時達到高峰。也有患者開始為中低熱在2~4周後出現高熱,部分患者體溫不規則,全天任何時候都可出現高熱。高熱型以弛張熱多見,其他有不規則熱和稽留熱等。約半數患者發熱前出現畏寒,但寒戰少見。熱程可持續數天至數年,反覆發作。發熱時皮疹、咽痛、肌肉和關節疼痛癥狀加重,熱退後皮疹可隱退,上述癥狀可減輕。多數患者雖然長期發熱,但一般情況良好無明顯中毒癥狀。
2.皮疹
皮疹是本病的另一主要表現,85%以上的患者在病程中出現一過性皮疹,其表現為瀰漫性充血性紅色斑丘疹有時有輕度瘙癢感一般分佈於頸部、軀幹和四肢伸側,皮疹形態多變有的患者還可呈蕁麻疹結節性紅斑或出血點。皮疹出現時間無規律性,多隨傍晚發熱時出現,並隨清晨熱退後而消失,即晝隱夜現之特點。呈一過性,皮疹消退後不留痕跡,但少數可遺有大片色素沉著。
3.關節和肌肉癥狀
關節痛和關節炎為本病的主要臨床表現之一,但可以很輕,以致容易被忽略一般起病較為隱匿,多為關節及關節周圍軟組織疼痛、腫脹和壓痛。部分患者在發熱多天或數月後才出現關節表現。大多數患者不遺留關節畸形。少數多關節和近端指間關節受累者亦可發生慢性關節損害,
4.咽痛
見於50%的患者常在疾病的早期出現,有時存在於整個病程中。發熱時咽痛出現或加重,熱退後緩解。咽部檢查可見咽部充血,咽後壁淋巴濾泡增生,扁桃體腫大咽拭子培養陰性,抗生素治療對這種咽痛無效。
5.淋巴結腫大
本病早期往往有全身淺表淋巴結腫大,尤以腋下及腹股溝處顯著呈對稱性分佈,質軟有輕壓痛,無粘連及大小不一。部分患者出現肺門及腸系膜淋巴結腫大,可造成腹部非固定性疼痛腸系膜淋巴結壞死,可造成劇烈腹痛。體溫正常後腫大的淋巴結縮小或消失。
6.肝脾腫大
約半數患者肝臟腫大一般為輕、中度腫大,質軟。約3/4的患者有肝功能異常丙氨酸氨基轉移酶升高。部分患者有黃疸,但鹼性磷酸酶γ-谷氨酰轉肽酶肌酸磷酸激酶一般正常。癥狀緩解後,肝臟可恢復正常。少數患者出現酶膽分離現象,亞急性重型肝炎急性肝功能衰竭,以致死亡。脾臟輕至中度腫大,質軟,邊緣光滑,疾病緩解後可恢復正常。
7.心臟損害
本病的心臟損害表現心包病變多見,其次為心肌炎心內膜炎少見。臨床表現為心悸胸悶心律失常充血性心力衰竭等。心包炎一般起病隱匿,仔細聽診可聞及心包摩擦音,超聲心動圖可見積液罕見心包填塞。部分患者出現心包縮窄。心肌病變一般不影響心臟功能。
8.肺和胸膜病變
可出現咳嗽咳痰、胸悶和呼吸困難等癥狀肺部損害表現為浸潤性炎症、肺不張、肺出血間質性肺炎及澱粉樣變,或出現成人呼吸窘迫綜合徵。胸膜病變為纖維素性胸膜炎胸腔積液和胸膜肥厚等。痰培養及胸腔積液培養陰性。部分患者由於長期應用激素及免疫抑製劑,可出現肺部細菌感染或結核感染等。
9.腹痛
約1/4的患者出現腹痛或全腹不適、噁心、嘔吐腹瀉等。腹痛往往由腸系膜淋巴結炎機械性腸梗阻腹膜炎所致,少數患者因劇烈腹痛被誤為外科急腹症而行剖腹探查術。
10.神經系統病變
本病神經系統病變少見,可累及中樞和周圍神經系統,出現腦膜刺激徵及腦病,包括頭痛嘔吐、癲癇、腦膜腦炎顱內高壓等。腦脊液檢查多數正常,偶有蛋白含量輕度升高,腦脊液培養陰性。
11.其他表現
腎臟損害較少見,一般為輕度蛋白尿,以發熱時明顯。少數患者可發生噬血綜合徵。

成人斯蒂爾病檢查

1.實驗室檢查
本病突出表現是患者外周血白細胞總數增高,一般在14×109/L~20×109/L之間,也有報告高達50×109/L,呈類白血病反應。白細胞升高以中性粒細胞增高為主,分類一般在0.9以上,中性粒細胞核左移而嗜酸性細胞不消失。半數以上的患者血小板計數高達300×109/L以上。
血沉明顯增快,C-反應蛋白輕或中度升高。血清鐵蛋白在疾病活動期明顯升高可超過正常水平10倍以上並與疾病活動相平行在合併肌炎時肌酸磷酸肌酶和乳酸脫氫酶等升高。
骨髓象常為感染性特點,粒系統增生活躍,核左移,胞質內有中毒顆粒及空泡變性。骨髓細菌培養陰性。
2.X線表現
本病的X線表現是非特異性的。早期可見軟組織腫脹和關節附近骨質疏鬆反覆或持續存在的關節炎則可見關節軟骨破壞及骨糜爛。

成人斯蒂爾病診斷

診斷要點:本病無特異性診斷方法,國內外曾制定了許多診斷或分類標準,但至今仍未有公認的統一標準。推薦應用較多的美國Cush標準:
Cush標準:
必備條件:
發熱≥39℃;
關節痛或關節炎;
類風濕因子<1:80;
抗核抗體<1:100;
另需具備下列任何兩項;
血白細胞≥15×109/L;
皮疹;
胸膜炎或心包炎;
肝大或脾大或淋巴結腫大。
須強調指出的是成人斯蒂爾病是排除性診斷,至今仍無特定的統一診斷標準,即使在確診後,仍要在治療、隨訪過程中隨時觀察病情變化。

成人斯蒂爾病鑒別診斷

1.感染性疾病
病毒感染(乙肝病毒、風疹、微小病毒、可薩奇病毒、EB病毒、巨細胞病毒、人類免疫缺陷病毒等)、感染性心內膜炎腦膜炎球菌菌血症淋球菌菌血症及其他細菌引起的菌血症或敗血症、結核病萊姆病梅毒風濕熱等。
2.惡性腫瘤
白血病、淋巴瘤、免疫母細胞淋巴結病。
3.其他結締組織病。
4.其他疾病
血清病結節病、原發性肉芽腫性肝炎、克羅恩病藥物過敏

成人斯蒂爾病治療

1.非甾類抗炎藥
急性發熱炎症期可首先使用非甾類抗炎藥,一般需用較大劑量,病情緩解後應繼續使用1~3個月,再逐漸減量。有胃腸疾病的病人應優先選用選擇性COX-2抑製劑。
2.腎上腺糖皮質激素
對單用非甾類抗炎藥不起效,癥狀控制不好,或減量複發者,或有系統性損害、病情較重者應使用糖皮質激素。常用潑尼松。待癥狀控制、病情穩定1個月以後可逐漸減量,以最小有效量維持。對重症者可用潑尼松龍衝擊治療。
3.改善病情抗風濕藥物(DMARDs)
用激素後仍不能控制發熱或激素減量即複發者;或關節炎表現明顯者應儘早加用改變病情抗風濕藥。病情較輕者的慢性系統性病變,如發熱、乏力、皮疹、漿膜炎等可用羥氯喹。關節病變明顯者首選甲氨蝶呤。還可根據病情在甲氨蝶呤基礎上聯合使用其他改變病情抗風濕藥。如病人對甲氨蝶呤不能耐受可換用來氟米特,在使用來氟米特基礎上也可與其他抗風濕藥聯合。對較頑固病例可考慮使用環磷酰胺硫唑嘌呤及環孢素A。當轉入慢性期以關節炎為主要表現時,可參照類風濕關節炎治療與抗風濕藥聯合用藥。在多種藥物治療難以緩解時也可甲氨蝶呤+環磷酰胺。
4.其他藥物
腫瘤壞死因子-國外已有應用。靜脈註射丙種球蛋白尚有爭議。

成人斯蒂爾病預後

患者病情、病程呈多樣性。少部分患者一次發作緩解後不再發作,多數患者緩解後易反覆發作。40%~50%患者有自限傾向,也有慢性持續活動的類型,無皮疹、HLA-B35陽性者病情較輕。20%發生慢性關節炎,出現軟骨和骨質破壞。死亡原因多種多樣,主要由於繼發感染、糖皮質激素不良反應肝功能衰竭等多臟器損害。