肛管直腸瘺

肛管直腸瘺概述

肛管直腸瘺(anorectal fistula)是發生在肛管或直腸下端與會陰皮膚相通的慢性感染性管道,主要侵犯肛管,很少涉及直腸,故常被稱為肛瘺(anal fistula),中醫稱為“肛漏”。由內口、瘺管、外口三部分組成。內口常位於齒狀線附近,多為一個;外口在肛周皮膚上,可為一個或多個;瘺管管壁為增厚的纖維組織,管腔錶面是肉芽組織。臨床上以慢性流膿和周期性疼痛為特征,可經久不愈或間歇性反覆發作,是常見的直腸肛管疾病之一,發病率僅次於,任何年齡都可發病,多見於青壯年男性,可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關。

肛管直腸瘺病因

肛周膿腫是肛瘺的主要原因,約70%~80%的肛瘺繼發於肛腺一般化膿性感染所引起的肛周膿腫,膿腫破潰後不愈而形成瘺道,因此可認為肛瘺是肛周膿腫的慢性期。但並非所有的肛周膿腫引流後都形成肛瘺,只有在炎症較重、深部膿腫或膿腫引流不暢、患者有糖尿病及肥胖者,才容易形成肛瘺。
少數肛瘺是由全身疾病或特異性感染所致,如結核病克羅恩病潰瘍性結腸炎化膿性汗腺炎、HIV/AIDS、放線菌病白血病及腹腔或盆腔腫瘤等。在克羅恩病中肛瘺的發生率是10%~20%,如果克羅恩病累及大腸,肛瘺的發生率可高達40%~50%。肛管直腸的外傷性感染,也可形成肛瘺。

肛管直腸瘺分類

肛瘺的分類方法較多,目前國際上應用最為廣泛的是Parks分類,即根據瘺管與內外括約肌及肛提肌的走行關係進行的分類。國內常用的還有按瘺管位置高低而進行分類。
1.按瘺管位置高低
(1)低位肛瘺  內口在肛門隱窩,瘺管位於外括約肌深部以下。可分為低位單純性肛瘺(只有1個瘺管)和低位複雜性肛瘺(有多個瘺口和瘺管)。
(2)高位肛瘺  內口在肛門隱窩,瘺管位於外括約肌深部以上。可分為高位單純性肛瘺(只有1個瘺管)和高位複雜性肛瘺(有多個瘺口和瘺管)。
2.按瘺管與括約肌的關係(Parks分類)
(1)肛管括約肌間型  約占肛瘺的70%,多因肛管周圍膿腫引起。瘺管位於內外括約肌之間,內口在齒狀線附近,外口大多在肛緣附近,為低位肛瘺。
(2)經肛管括約肌型  約占25%,多因坐骨肛管間隙膿腫引起,可為低位或高位肛瘺。瘺管穿過外括約肌、坐骨直腸間隙,開口於肛周皮膚上。
(3)肛管括約肌上型  為高位肛瘺,較為少見,約占4%,瘺管在括約肌間向上延伸,越過恥骨直腸肌,向下經坐骨直腸間隙穿透肛周皮膚。
(4)肛管括約肌外型  最少見,僅占1%。多為骨盆直腸間隙膿腫合併坐骨肛管間隙膿腫的後果。瘺管自會陰部皮膚向上經坐骨直腸間隙和肛提肌,然後穿入盆腔或直腸。這類肛瘺常因外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病引起,治療較為困難。
從保護肛門功能的角度出發,手術後易導致肛門失禁的肛瘺,均歸類於複雜性肛瘺,包括當瘺管穿越外括約肌的30%~50%以上(高位括約肌間型、括約肌上型、括約肌外型),女性前側瘺管,多個瘺管,複發性瘺管,或伴有肛門失禁、局部放療或克羅恩病的肛瘺。

肛管直腸瘺臨床表現

患者常有肛周膿腫自行破潰或切開引流的病史,此後傷口經久不愈。肛瘺外口反覆流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀。較大的高位肛瘺,因瘺管位於括約肌外,不受括約肌控制,常有糞便及氣體排出。由於分泌物的刺激,使肛門部潮濕、瘙癢,有時形成濕疹。由於皮膚生長較快,外口可暫時封閉,導致瘺管內膿液積聚,局部出現紅腫熱痛等炎症表現,同時可伴有發熱寒戰乏力等全身感染癥狀,膿腫穿破或切開引流後,癥狀緩解。上述癥狀的反覆發作是肛瘺的臨床特點。

肛管直腸瘺檢查

1.視診和觸診
檢查時在肛周皮膚上可見到單個或多個外口,呈紅色乳頭狀隆起,擠壓時有膿液或膿血性分泌物排出。外口的數目及與肛門的位置關係對診斷肛瘺很有幫助:外口數目越多,距離肛緣越遠,肛瘺越複雜。
2.直腸指診
確定內口位置對明確肛瘺診斷非常重要。肛門指檢時在內口處有輕度壓痛,有時可捫到硬結樣內口及索樣瘺管。
3.肛門鏡檢查
可直視觀察到感染肛竇的炎症反應情況,可確定內口的位置,但不能準確定位瘺管的解剖走行。
4.瘺管造影
經瘺管外口註入30%~40%的碘化油,在X線下觀察肛瘺的走行及內口的位置。多用於高位複雜性肛瘺。
5.探針檢查
用一軟質探針自外口插入,探查竇道並尋找內口。需要在麻醉下進行,一般不用做診斷,只在手術中使用。
6.肛內超聲
能清晰顯示腔內黏膜圖像,腸壁解剖結構及內、外括約肌,分辨肛瘺主管走向,支管分佈、數量及內口位置。
7.磁共振成像
對高位及複雜性肛瘺診斷效果好,能顯示肛瘺的位置及走向,並準確描繪肛瘺與肛門周圍肌肉的關係。

肛管直腸瘺診斷

根據病史、癥狀以及肛門視診、指檢,不難作出診斷。關鍵在於內口與瘺管的準確定位,是手術治療的基礎。可參考Goodsall規律,結合瘺管造影、肛門鏡檢查、肛內超聲、磁共振成像等檢查方法對肛瘺進行定位。同時為了給予最合適的治療,還應明確病因,雖然絕大部分肛瘺是隱窩腺感染引起的,但也可能與克羅恩病、外傷、放療或惡性病變有關。

肛管直腸瘺治療

1.治療原則
肛瘺不能自愈。不治療會反覆發作直腸肛管周圍膿腫,因此必須手術治療。治療原則是徹底清除感染的原發病竈,將瘺管全部切開使其引流通暢,形成敞開的創面,促使愈合。手術方式很多,手術應根據內口位置的高低、瘺管與肛門括約肌的關係來選擇。手術的關鍵是儘量減少肛門括約肌的損傷,防止肛門失禁,同時避免肛瘺的複發。
2.手術方式
(1)掛線療法  適合於低位肛瘺和高位單純性肛瘺。也可以作為複雜性肛瘺切開、切除的輔助治療方法。其原理是利用拉緊的橡皮筋的機械作用,使結扎處組織發生血供障礙,逐漸缺血壞死,相當於一個慢性切割過程,同時基底創面開始逐漸愈合。另外結扎線也有一定的引流作用,可使瘺道內分泌物排出。
(2)瘺管切開術  適用於低位肛瘺,常與掛線術一起應用。需將瘺管完全切開,並切除邊緣的瘢痕組織,充分引流,促使傷口愈合。若瘺管分支多,應分期進行手術。因手術不會損失肛管直腸環,故一般不會出現肛門失禁。
(3)肛瘺切除術  適用於低位肛瘺。雖然可去除全部瘺管及其周圍瘢痕組織,但創傷較大、愈合慢,一般不作為首選治療方法。
(4)直腸內黏膜瓣推進關閉內口術  適用於高位肛瘺,尤其是肛門收縮功能減退的患者以及產婦。具有括約肌損傷小,瘢痕小,不需行保護性腸造口,複發率低的優點。
(5)纖維蛋白黏合劑塞充肛瘺  適用於高位肛瘺。操作簡單,不損傷肛門括約肌,不會引起肛門失禁。
(6)其他  近些年出現的利用生物材料進行肛瘺修複的方法,如異種脫細胞真皮基質材料填塞瘺管等,具有微創、不損害肛門功能和外觀的優勢。
3.術後護理
(1)補液  雖然肛瘺手術創傷不大,但受麻醉或腸道準備影響,術後應及時補液,維持水電解質平衡。
(2)抗感染  對於高位複雜性肛瘺或行瘺管切除縫合術等手術創傷較大的患者,術後需應用抗生素預防感染。
(3)坐浴及換藥  不同的手術方式,術後坐浴和換藥時間亦不同。如行掛線療法者,術後第一天開始進行坐浴、換藥;行瘺管切除縫合術者術後一周內每天換藥兩次,不坐浴。

肛管直腸瘺預後

低位單純性肛瘺治療效果較好,高位複雜性肛瘺術後複發率較高,且容易出現肛門失禁、直腸黏膜脫垂等併發症。