小兒繼發性腹膜炎

小兒繼發性腹膜炎概述

小兒繼發性腹膜炎是指腹腔內器官炎症穿孔、損傷破裂,血運障礙、壞死或手術污染所引起的腹膜的急性炎症。腹痛腹膜炎最主要的癥狀,疼痛的程度隨炎症的程度而異。臨床上常分為蔓延性腹膜炎、穿孔性腹膜炎和壞死性腹膜炎。根據病因、病變階段、患兒體質,採取不同的治療措施。

小兒繼發性腹膜炎病因

1.蔓延性腹膜炎
急性闌尾炎或其他器官化膿竈的蔓延。
2.穿孔性腹膜炎
如消化道潰瘍穿孔、急性化膿性膽囊炎穿孔腸傷寒穿孔、外傷性腸穿孔等。
3.壞死性腹膜炎
繼發於絞窄性腸梗阻壞死等最常見的病原菌是大腸埃希菌或混合多重感染。另外還有與透析相關的腹膜炎。發生腹膜炎後,發熱、腹痛和透析液混濁為其主要癥狀,透析物鏡檢白細胞計數>50/ml。

小兒繼發性腹膜炎臨床表現

由於引起的原因不同,繼發性腹膜炎的發病可以是驟起或逐漸轉化而來。一般由胃腸道穿孔引起者為突然暴發,腹部透視有氣腹。由急性炎症蔓延者如急性闌尾炎、急性胰腺炎急性膽囊炎穿孔引起的,先有原發病癥狀,之後出現腹膜炎現象,並且病竈部位壓痛及肌緊張最顯著。腸梗阻壞死腹膜炎首先有腸梗阻的病史,X線鋇灌腸可見結腸空癟小腸有液面。急性繼發性腹膜炎的主要臨床表現,早期為腹膜刺激癥狀如腹痛、壓痛、腹肌緊張反跳痛等。後期由於感染和毒素吸收,主要表現為全身感染中毒癥狀。
1.腹部體徵
腹痛是腹膜炎最主要的癥狀,一般都很劇烈,不能忍受,且呈持續性。深呼吸、咳嗽,轉動身體時都可加劇疼痛。故患兒不願變動體位,疼痛多自原發竈開始,炎症擴散後蔓延至全腹,但仍以原發病變部位較為顯著。
壓痛、反跳痛是腹膜炎的主要體徵,始終存在通常是遍及全腹而以原發病竈部位最為顯著。可引起強烈的腹肌緊張,甚至呈“木板樣”強直,臨床上叫“板樣腹”。但幼兒或極度虛弱的患兒,腹肌緊張可以很輕微而被忽視。
胃腸道穿孔時因腹腔內有大量游離氣體,平卧位叩診時常發現肝濁音界縮小或消失。腹腔內積液多時,可以叩出移動性濁音,也可以用來為必要的腹腔穿刺定位。腸鳴音減弱或消失。如果直腸前窩飽滿及觸痛,則表示有盆腔感染存在。
2.噁心、嘔吐
此為早期出現的常見癥狀。開始時因腹膜受刺激引起反射性的噁心嘔吐,嘔吐物為胃內容物後期出現麻痹性腸梗阻時嘔吐物轉為黃綠色,含膽汁液,甚至為棕褐色糞樣腸內容物。由於嘔吐頻繁可呈現嚴重脫水和電解質紊亂
3.發熱
突然發病的腹膜炎,開始時體溫可以正常,之後逐漸升高。體弱的患兒,體溫不一定隨病情加重而升高脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫反而下降,多為病情惡化的徵象,必須及早採取有效措施。
4.感染中毒
當腹膜炎進入嚴重階段時常出現高熱、大汗、口乾、脈快,呼吸淺促等全身中毒表現。後期由於大量毒素吸收,患兒則處於表情淡漠、面容憔悴、眼窩凹陷、口唇發紺、肢体冰冷、皮膚乾燥、呼吸急促脈搏細弱,體溫劇升或下降,血壓下降,休克酸中毒。若病情繼續惡化,終因肝腎衰弱及呼吸循環衰竭而死亡。

小兒繼發性腹膜炎檢查

1.周圍血象
白細胞計數及中性粒細胞比例一般皆有顯著增高,但病情嚴重或機體反應低下時,白細胞計數並不高,僅有中性粒細胞比例升高或核左移及中毒顆粒出現。
2.血生化檢查
可發現酸中毒與電解質紊亂。
3.尿檢
尿液因失水而濃縮,可出現蛋白與管型、尿醋酮可呈陽性。
4.腹腔穿刺
在診斷繼發性腹膜炎時幫助很大,且有助於鑒別。原發病所示腹腔滲液培養,常可得致病的病原菌。
5.腹部X線檢查
可見腸腔普遍脹氣,並有多個小氣液面等腸麻痹徵象。胃腸穿孔時,多數可見膈下游離氣體存在(立位透視),這在診斷上具有重要意義。影像學檢查可通過X線或在腹腔鏡下觀察,X線片發現游離氣體,多為胃腸道穿孔。
6.鋇灌腸
X線鋇灌腸可見結腸空癟、小腸有液面等腸梗阻改變。如穿孔可能性很大時應避免鋇劑檢查,因為鋇劑可通過破孔漏到已經感染的腹腔,能使感染加重。
7.超聲和CT
不僅有助於檢查腸道外腹腔內液體和氣體,而且能發覺原發疾病如闌尾炎腸套疊

小兒繼發性腹膜炎診斷

根據病因、臨床表現及實驗室檢查可確診。

小兒繼發性腹膜炎治療

急性繼發性腹膜炎的治療,原則上應儘早施行手術,處理病竈,切除壞死組織或修補穿孔,吸出並引流腹腔內膿液。蔓延性腹膜炎已經局限,病情趨向好轉,應行保守治療手術。術前要做好充分準備,高熱者應降溫,具體安排要根據原發病情況而定。
1.一般支持療法
(1)糾正低血容量、休克,維持充足的組織灌註及供氧。
(2)有效的抗生素:繼發性腹膜炎多為需氧菌與厭氧菌的混合感染,故宜採用廣譜抗生素或使用數種抗生素聯合治療。如能獲得病原菌,則依藥敏試驗結果選用抗生素更佳。
(3)器官功能支持。
(4)補充足夠營養。
(5)維持水、電解質及酸鹼平衡
2.手術治療
手術治療原則如下:
(1)引流膿液,消除中毒及休克的來源。
(2)找到原發竈,並予以處理,如切除已穿孔闌尾、膽囊,引流壞死穿孔的膽道,切除壞死的腸道,切除壞死的胰腺組織,切除壞死的胃腸道腫瘤,修補十二指腸穿孔等。
(3)預防合併症,沖洗腹腔,引流易於形成膿腫的膈下、肝下小網膜囊及盆腔等處。
(4)減壓造瘺,或為今後胃腸營養而做空腸造瘺。
(5)明確診斷蔓延性腹膜炎已經局限,病情趨向好轉者,應行保守治療。