小兒嚴重急性呼吸綜合徵

小兒嚴重急性呼吸綜合徵概述

非典型肺炎於2002年11月開始在廣東地區流行,此後相繼在香港地區和其他國家陸續報告,臨床主要表現為肺炎,在家庭和醫院有顯著的聚集現象,病原體為新的冠狀病毒,WHO也將其命名為SARS病毒,極易引起急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS),因其死亡率高、傳染性強、抗生素治療無效,而受到醫學界的密切關註。WHO於2003年3月15日將其命名公佈為嚴重急性呼吸綜合徵(SARS),強調本病對呼吸系統影響的嚴重性,亦將其與傳統的癥狀較輕病程較緩的非典型肺炎區分開來。

小兒嚴重急性呼吸綜合徵病因

人冠狀病毒可致呼吸和消化道疾病,其中人呼吸道冠狀病毒是引起感冒的主要病原之一,可致鼻塞,流涕,喉痛及咳嗽,也可引起下呼吸道感染;人腸道冠狀病毒引起腹瀉;冠狀病毒所致感冒和腹瀉均是自限性的,冠狀病毒主要以感染呼吸道為主,少數感染腸道,極少數有神經癥狀,故呼吸道分泌物是其主要的傳播途徑,亦可經糞-口途徑和直接接觸傳播

小兒嚴重急性呼吸綜合徵臨床表現

1.年齡、性別、流行病史
年齡3個月~13歲,多發生在3歲以上兒童,發病無明顯性別差異。一般有明確SARS接觸史。
2.臨床癥狀、體徵
與成年人類似,起病急,主要表現為:
(1)發熱  熱峰高,腋溫多在39℃以上,發熱持續時間平均超過1周。可為不規則發熱、稽留熱弛張熱,但以不規則發熱為多,可能與患兒應用退熱藥物導致熱型不規律有關。
(2)咳嗽  多數患兒咳嗽與發熱同時出現,少數發熱數天后始出現咳嗽。咳嗽多為有痰咳嗽,少數為乾咳,亦有少部分患兒整個病程中均無咳嗽。
(3)其他  大多數患兒無咽痛、鼻塞或流涕等典型上呼吸道病毒感染癥狀。除個別年長患兒訴胸痛頭痛外,大多無肌肉酸痛寒戰、頭痛、胸痛等,與成年人報道不同。
(4)陽性體徵  主要表現在呼吸系統,多數患兒肺部可聞及啰音,啰音可出現在疾病早期或中期,多為細濕啰音,啰音出現部位多與胸部X片顯示的肺實變部位一致,可以雙側或單側,隨著疾病好轉而消失,少數患兒始終無啰音、呼吸音減弱等病理性呼吸音出現。

小兒嚴重急性呼吸綜合徵檢查

1.實驗室檢查
(1)血常規  應每1~2天1次,必要時1次/天,恢復期適當延長間隔時間。血常規的動態變化是本病的特點之一,是重要的診斷依據,典型病例其外周血白細胞在病情進展期呈進行性下降常有淋巴細胞計數減少。
(2)咽拭子冠狀病毒抗原測定及血冠狀病毒抗原測定  建立RT-PCR檢測冠狀病毒抗原。其臨床診斷價值有待更多臨床實踐驗證,註意在發熱早期,病毒血症期留標本。咽拭子病毒分離查呼吸道合胞病毒、A型流感病毒、B型流感病毒、腸道病毒、拉薩熱病毒、漢坦病毒、腺病毒等,咽拭子支原體PCR,抽血查支原體抗體(MP-IgM)、衣原體抗體(CP-IgM)對排除其他病原肺炎是必要的。
(3)痰細菌培養加藥敏、血培養致病性球桿菌加藥敏  有助於排除或診斷細菌感染。
(4)腹瀉病人  加做大便冠狀病毒輪狀病毒、腺病毒抗原測定。
(5)PPD皮試  有助於排除或診斷肺部結核感染。
(6)查血沉、C-反應蛋白、冷凝集試驗,發熱超過1周者加做肥達試驗、外斐試驗、抗溶血素鏈球菌“O”、類風濕因子(RF),有助於鑒別診斷。
(7)免疫功能  查T細胞功能及免疫球蛋白水平有助於瞭解患兒免疫功能的變化。
(8)心、肝、腎功能檢查  起病初期查臟器功能指標,並定期複查,包括谷丙轉氨酶穀草轉氨酶鹼性磷酸酶γ-谷氨酰轉肽酶總蛋白白蛋白、球蛋白、白蛋白/球蛋白比值、總膽紅素間接膽紅素直接膽紅素葡萄糖、尿素氮、尿酸、肌酐、肌酸激酶同工酶(CK-MB)乳酸脫氫酶、澱粉酶。
(9)血氣分析及電解質  有助於判斷呼吸衰竭電解質紊亂,註意留急性期及恢復期雙份血清備冠狀病毒抗體檢測。
2.其他輔助檢查
(1)正、側位胸部X線片檢查  定期檢查胸部X片具有重要的診斷學意義,早期應1次/d連續3~4次;以後每1~2天1次,恢復期適當延長間隔時間。特點:①單側或雙側的局竈性非對稱性浸潤影,為斑片狀、絮狀或類圓形陰影,以肺下葉、肺門和肺野外帶多見,應特別註意脊柱旁心影后斑片狀陰影。②胸部X線片改變在病程早期即可出現,進展較一般肺炎為快,陰影範圍迅速擴大或從單側變為雙側。③肺部陰影吸收較慢,但肺纖維化胸腔積液肺門淋巴結腫大在兒童SARS患兒中較少見。
(2)心電圖檢查  應常規查EKG。SARS患兒有部分出現心臟損害對有心臟損害者應進行床邊動態心電監護。

小兒嚴重急性呼吸綜合徵診斷

中華醫學會兒科分會呼吸學組制定的兒童嚴重呼吸綜合徵診斷標準(試行)如下:
1.診斷條例
(1)流行病學史  ①與發病者有密切接觸史或來自發病區域者、屬群體發病者之一、有明確傳染他人的證據者(密切接觸者指2周內與SARS患者共同生活、學習、玩耍或接觸過SARS患者的呼吸道分泌物或體液者)。②發病前4周內曾到過或居住於SARS流行地區者。
(2)癥狀與體徵  起病急,以發熱為首發癥狀,體溫一般高於38.5℃,偶有畏寒;常無上呼吸道卡他癥狀;有咳嗽,多為乾咳、少痰;可有胸悶氣促,肺部聽診可聞乾濕性啰音嚴重者可出現呼吸窘迫年長兒可訴頭痛、關節和肌肉酸痛、乏力等,可有腹瀉。
(3)實驗室檢查  外周血白細胞計數一般不高,或降低;常有淋巴細胞計數減少;C反應蛋白<8mg/L。
(4)胸部X線檢查  見輔助檢查。
(5)抗生素藥物治療無明顯效果。
(6)有條件的單位,可作SARS病毒抗體和(或)RT-PCR檢測,以助診斷。
2.SARS診斷標準
(1)臨床確立診斷標準  患兒符合以下2條中的1條可確立診斷。
A.診斷條例1.(1)+(2)+(3)+(4)。
B.診斷條例1.(2)+(2)+(3)+(4)+(5)。
加上第6有助於最終確立診斷。
(2)臨床疑似診斷標準  患兒符合以下3條中的1條可診斷疑似病例。
A.診斷條例1.(1)+(2)+(3)。
B.診斷條例1.(2)+(2)+(3)。
C.診斷條例1.(2)+(3)+(4)。
(3)醫學觀察病例確定標準:符合診斷條例1.(2)+(2)+(3)的病例可以留觀。
3.重症SARS診斷標準
符合下列任何一項條件者可作出診斷:
(1)呼吸困難,發紺。
(2)低氧血症吸氧3~5L/min條件下動脈血氧分壓<70mmHg,或脈搏容積血氧飽和度(SpO2)<0.93;或已可以診斷為急性肺損傷(ALI)氧合指數≤300,或急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)≤200。
(3)肺部有多葉病變或X線胸片顯示24~48h病竈面積進展>50%者。
(4)有休克表現者。
(5)有多器官功能障礙綜合徵(MODS)表現者。
(6)有嚴重基礎疾病者。

小兒嚴重急性呼吸綜合徵併發症

呼吸窘迫呼吸循環衰竭多器官功能障礙、休克等。

小兒嚴重急性呼吸綜合徵治療

1.治療方案
2003年5月全國兒童嚴重呼吸綜合徵診療方案(試行)如下:
(1)一般治療  環境通風、休息多飲水、加強營養。
(2)高熱  發熱超過38.5℃者,全身酸痛明顯者可使用物理降溫措施或給予解熱鎮痛藥,如布洛芬(低於38.5℃者給半量)。禁用阿司匹林
(3)止咳化痰。
(4)抗病毒  可用利巴韋林,靜脈滴註或口服7~10天。
(5)抗生素  大環內酯類抗生素可考慮。若出現其他細菌感染,視情況選用。
(6)免疫調節藥  人血丙種球蛋白400mg/(kg•d),靜脈滴註3~5天。重症患兒可考慮用血漿,10~20ml/(kg•d),連用3~5天。
(7)腎上腺皮質激素  嚴格除外禁忌證後重症患兒(高熱、咳重、氣促、胸部X線片改變明顯且進展快,或伴有其他臟器損害)在加強支持治療的前提下可選用。如甲潑尼龍用2~3天;或選用地塞米松
(8)其他  營養心肌藥物,如能量合劑和維生素C;護肝藥物等。
(9)及時早期給氧及保持呼吸道通暢。
(10)中醫中藥治療:應辨證施治。
(11)呼吸衰竭及其他併發症。
2.臨床治療過程中,應掌握綜合治療個體化治療原則。
(1)阻斷級聯反應  SARS病理生理過程的關鍵是全身炎症反應綜合徵(SIRS)的不斷放大,發生級聯反應(cascade)導致“細胞因子風暴”和“炎症介質瀑布”;也可能發生“腸道細菌移位”和“腸源性內毒素血症”,進而發生感染性休克和組織器官損傷導致MODS和MOF。所以治療的關鍵就是想辦法阻斷cascade及預防“腸道細菌移位”和“腸源性內毒素血症”,因此強調抑制炎症因子的藥物和腸道抗生素的應用。
(2)呼吸道護理  早期的強有力的呼吸道護理和支持治療是關鍵。大量給予腎上腺皮質激素還可能加重機體的應激狀態也會造成嚴重的繼發性感染使病情加重。而且早期使用腎上腺皮質激素無預防多器官損傷的作用,故根據兒科病例的情況不宜常規使用激素。
(3)支持治療  密切觀察病情變化,監測癥狀、體溫、呼吸頻率、SpO2或動脈血氣分析、血象、胸片(早期複查間隔時間不超3天),以及心、肝、腎功能等。提供足夠的維生素和熱量,鼓勵患兒多吃水果及富含蛋白質的食物。
(4)氧療  一般給予鼻導管給氧(1L),小嬰兒給予頭罩給氧(3~5L),保證氧飽和度>97%氣促明顯、輕度低氧血症者應及早給予持續鼻導管吸氧給氧應註意患兒的依從性根據病情可間斷給氧。間斷給氧持續時間應到疾病恢復期。
(5)退熱等對證處理。
3.重症病例的處理
(1)加強對患者的動態監護 有條件的醫院,盡可能收入重症監護病房。對於重症病例,即使在休息狀態下缺氧的表現,也應給予持續鼻導管吸氧。
(2)使用無創傷正壓機械通氣(NPPV) 模式通常使用持續氣道正壓通氣(CPAP),壓力水平一般為0.4~1.0kPa(4~10cmH2O),或壓力支持通氣+呼氣末正壓(PSV+PEEP),PEEP水平一般0.4~1.0kPa,吸氣氣壓水平一般1.0~2.0kPa(10~20cmH20),調節吸氧流量和氧濃度,維持血氧飽和度>93%。NPPV應持續應用(包括睡眠時間),減少暫停時間,直到病情緩解。
(3)NPPV治療後 若氧飽和度改善不滿意,Pa02<8.0kPa(60mmHg),或對NPPV不能耐受者,應及時進行有創正壓機械通氣治療。應用NIPPV時應註意以下事項:選擇合適的密封的鼻面罩或口鼻面罩;全天持續應用(包括睡眠時間),間歇應短於30分鐘。開始應用時,壓力水平從低壓(如4cmH2O)開始,逐漸增加到承定的壓力水平;咳嗽劇烈時應考慮暫斷開呼吸機管道以避免氣壓傷的發生;若應用NIPPV2小時仍沒達到預期效果(SpO2≥93%,氣促改善),可考慮改為有創通氣。
(4)對出現ARDS病例,宜直接應用有創正壓機械通氣治療。

小兒嚴重急性呼吸綜合徵預防

非典型肺炎的預防從5個方面做好預防保護措施,避免被感染。
1.保持生活、工作環境的空氣流通。
2.可用食用醋酸熏蒸消毒空氣。
3.勤洗手。
5.凡與病人接觸者需戴口罩,註意手的清潔和消毒。
5.根據天氣變化註意防寒保暖,多參加鍛煉,增強自身抵抗疾病的能力,防止疾病的發生。