膽源性慢性胰腺炎

膽源性慢性胰腺炎概述

膽道系統的疾病不僅可引起急性胰腺炎,而且常引起胰腺瀰漫性或局限性反覆發作的漸進性炎症改變和纖維化,臨床稱之為膽源性慢性胰腺炎或膽源性慢性複發性胰腺炎

膽源性慢性胰腺炎病因

1.梗阻因素
在歐洲、亞洲及我國較多見。最常見的梗阻原因是膽結石。引起Vater壺腹部阻塞的原因有:膽結石通過或嵌頓於Vater壺腹,膽道蛔蟲,十二指腸乳頭水腫,壺腹部括約肌痙攣,壺腹部狹窄等;膽胰共同通路的梗阻,導致膽汁反流進入胰管,造成膽汁誘發的胰實質損傷。單純胰管梗阻也足以引起胰腺損害。
2.過量飲酒
在美國都市中過量飲酒是急性胰腺炎的主要原因。在我國此種情況也不少見。過量飲酒與急性胰腺炎的發病有密切關係。
3.暴飲暴食
尤其過食高蛋白、高脂肪食物加之飲酒可刺激胰液的過量分泌,在伴有胰管部分梗阻時,可發生急性胰腺炎。
4.高脂血症
也是急性胰腺炎的一個病因。高脂血症可繼發於腎炎去勢治療及應用外源性雌激素,以及遺傳性高脂血症(I型、V型)。
5.高鈣血症
常發生於狀旁腺功能亢進的患者。鈣能誘導胰蛋白酶原激活使胰腺自身破壞;高鈣可產生胰管結石造成胰管梗阻;高鈣還可刺激胰液分泌增多。經腹膜吸收入血液,使血澱粉酶和脂肪酶升高;大量胰酶入血可導致肝、腎、心、腦等器官的損害,引起多器官功能不全綜合徵。

膽源性慢性胰腺炎臨床表現

由於病變程度不同,癥狀和體徵等臨床表現也有很大差異。
1.腹痛
是主要臨床癥狀。腹痛劇烈,起始於中上腹,也可偏重於右上腹或左上腹,放射至背部;累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射痛。飲酒誘發的胰腺炎常在醉酒後12~48小時期間發病,出現腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之後出現腹痛。
2.噁心、嘔吐
常與腹痛伴發嘔吐劇烈而頻繁,嘔吐物為胃十二指腸內容物,偶可伴咖啡樣內容物。
3.腹脹
早期為反射性腸麻痹,嚴重時可由腹膜後蜂窩織炎刺激所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結腸麻痹擴張。腹脹以上腹為主。腹腔積液時腹脹更明顯:患者排便、排氣停止,腸鳴音減弱或消失。
4.腹膜炎
水腫性胰腺炎時,壓痛只限於上腹部,常無明顯肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯,並有肌緊張和反跳痛,範圍較廣或延及全腹。
5.其他
初期常呈中度發熱,38℃左右。合併膽管炎者可伴寒戰、高熱。胰腺壞死伴感染時,高熱為主要癥狀之一。黃疸可見於膽源性胰腺炎。或者由於膽總管被水腫的胰頭壓迫所致。重症胰腺炎患者出現脈搏細速、血壓下降,低血容量乃至休克。伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促呼吸困難和發紺。還可有精神癥狀,包括感覺遲鈍,意識模糊,易怒,精神變態和昏迷。少數重症胰腺炎可於左腰部有青紫色斑(Grey-Turner徵),在臍周也可有青紫色斑(Cullen徵)。胃腸出血時可發生嘔血便血。血鈣降低時,可出現手足抽搐。

膽源性慢性胰腺炎檢查

1.實驗室檢查
(1)胰酶測定  血清澱粉酶測定是被最廣泛應用的診斷方法。血清澱粉酶增高在發病後24小時內可被測得,血清澱粉酶值明顯升高>500U/dl(正常值40~180U/dl,Somogyi法),其後7天內逐漸降至正常。尿澱粉酶測定也為診斷本病的一項敏感指標。尿澱粉酶升高稍遲但持續時間比血清澱粉酶長。尿澱粉酶明顯升高(正常值80~300U/dl,Somogyi法)具有診斷意義。澱粉酶的測值愈高,診斷的正確率也越高。但澱粉酶值的高低,與病變的輕重程度並不一定成正比。血清脂肪酶明顯升(正常值23~300U/L)是診斷急性胰腺炎較客觀的指標。血清澱粉酶的同工酶的測定提高了本病診斷的正確性。
(2)其他  包括白細胞計數增高,高血糖肝功能異常,低血鈣、血氣分析及DIC指標異常等。診斷性穿刺偶爾用於診斷,穿刺液呈血性混濁。澱粉酶和脂肪酶升高有診斷意義,由於本方法的侵襲性和可能的併發症,因此並不是理想的診斷方法。
2.放射影像學診斷
(1)胸部X線片  左肺下葉不張,左半膈肌升高,左側胸水等反映膈肌周圍及腹膜後的炎症。支持急性胰腺炎的診斷但缺乏特異性,是輔助性診斷指標。
(2)腹部平片  可見十二指腸充氣,表示近段空腸麻痹擴張。還可見結腸中斷徵,表示橫結腸麻痹擴張,脾曲結腸和遠段結腸內無氣體影。或可見到膽結石影和胰管結石影,及腰大肌影消失等。是急性胰腺炎的輔助診斷方法。
(3)腹部B超  可幫助診斷。B超掃描能發現胰腺水腫和胰周液體的積聚,還可探查膽囊結石膽管結石,但受局部充氣腸袢的遮蓋,限制了其應用。
(4)增強CT掃描  是近年來被廣泛接受的敏感的確診急性胰腺炎的方法。胰腺的改變包括瀰漫性或局竈性胰腺增大,水腫,壞死液化,胰腺周圍組織變模糊,增厚,並可見積液。還可發現急性胰腺炎的併發病,如胰腺膿腫,假囊腫或壞死等,增強CT掃描壞死區呈低密度(11.1mnol/L),血鈣降低(<1.87mmol/L),血尿素氮或肌酐增高,酸中毒;Pa02下降<8kPa(<60mmHg),應考慮急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS);甚至出現彌散性血管內凝血(DIC)、急性腎衰竭等。死亡率較高。

膽源性慢性胰腺炎診斷

診斷主要根據臨床表現,實驗室檢查和影像學發現。

膽源性慢性胰腺炎鑒別診斷

本病的鑒別診斷方面要考慮到胃十二指腸、肝膽疾病及其他內分泌的紊亂,非膽源性慢性胰腺炎其臨床表現與本病基本相同,但病史明顯不同,也無膽道疾病的癥狀與體徵,不難鑒別。本病與胰腺癌胰腺囊腫有時易混淆,需認真鑒別。

膽源性慢性胰腺炎併發症

1.糖尿病表現可表現為多飲、消瘦,一般呈進行性加重。
2.肝硬化肝脾腫大腹水等。
3.黃疸胰頭部纖維化,縮窄性乳頭炎,膽總管結石時,可出現阻塞性黃疸。

膽源性慢性胰腺炎治療

1.手術治療
胰腺膿腫,胰腺假囊腫和胰腺壞死合併感染是急性胰腺炎嚴重威脅生命的併發症。急性胰腺炎的手術治療指徵包括:診斷不確定;繼發性的胰腺感染;合併膽道疾病;雖經合理支持治療,而臨床癥狀繼續惡化。
(1)繼發性胰腺感染的手術治療  手術方式主要有兩種:①剖腹清除壞死組織,放置多根多孔引流管,以便術後持續灌洗,然後將切口縫合。②剖腹清除壞死組織、創口部分敞開引流術。經腹途徑容易顯露,尤其採用上腹橫切口更易術中顯露和操作。術中清除充滿組織碎屑的稠厚的膿汁及感染壞死組織,不作規則性胰腺切除術,避免用銳器解剖防止胰管損傷。胰周游離鬆動並沖洗,區域引流要充分,放置多根引流管以備術後灌洗。創口部分敞開引流,除引流充分外,尚便於術後多次清除繼續壞死的胰腺組織。水中可同時行胃造瘺、空腸造瘺(用於腸內營養支持)及膽道引流術。偶有單發膿腫或感染性胰腺假囊腫可採用經皮穿刺置管引流治療。
(2)膽源性胰腺炎的處理  在重症膽源性胰腺炎,伴有壺腹部嵌頓結石,合併膽道梗阻膽道感染者,應該急診手術或早期(72小時內)手術,解除膽道梗阻,取出結石,暢通引流,並根據病情需要選擇作膽囊切除術或小網膜腔胰腺區引流術。在有條件的情況下,可經纖維十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石,其療效顯著,併發症少。如果患者無膽道梗阻或感染,應行非手術支持治療,待病情緩解後,於出院前作擇期膽道手術,以免出院後複發。部分患者可能在住院期間自行排石,勿需再手術。也可選擇在急性胰腺炎治愈後2~4周再入院作膽道手術。
2.藥物治療
根據臨床表現及分型,選擇恰當的治療方法。
(1)禁食、鼻胃管減壓  持續胃腸減壓,防止嘔吐和誤吸。給全胃腸動力藥可減輕腹脹。急性胰腺炎的初期,輕型胰腺炎及尚無感染者均應採用非手術治療。
(2)補充體液,防治休克  全部患者均應經靜脈補充液體、電解質和熱量,以維持循環穩定和水電解質平衡。預防出現低血壓,改善微循環,保證胰腺血流灌註對急性胰腺炎的治療有益。
(3)解痙止痛  診斷明確者,發病早期可對症給予止痛藥(哌替啶),但宜同時給解痙藥(山莨菪鹼阿托品),禁用嗎啡,以免引起Oddi括約肌痙攣。
(4)抑制胰腺外分泌及胰酶抑製劑  胃管減壓、H2受體阻滯劑(如西咪替丁)、抗膽鹼能藥(如山莨菪鹼、阿托品)、生長抑素等,但後者價格昂貴,一般用於病情比較嚴重的患者。胰蛋白酶抑製劑如抑肽酶、加貝酯等具有—定的抑制胰蛋白酶的作用。
(5)營養支持  早期禁食,主要靠完全腸外營養(TPN)。當腹痛、壓痛和腸梗阻癥狀減輕後可恢復飲食。除高脂血症患者外,可應用脂肪乳劑作為熱源。
(6)抗生素的應用  早期給予抗生素治療,在重症胰腺炎合併胰腺或胰周壞死時,經靜脈應用廣譜抗生素或選擇性經腸道應用抗生素可預防因腸道菌群移位造成的細菌感染和真菌感染
(7)中藥治療  在嘔吐基本控制的情況下,通過胃管註入中藥,註入後夾管2小時。常用如復方清胰湯加減:銀花、連翹、黃連、黃芩、厚樸、枳殼、木香、紅花、生大黃(後下)。也可單用生大黃15g胃管內灌註,每天2次。
(8)腹腔滲出液的處理  急性胰腺炎的腹腔滲出液含有多種有害物質,可致低血壓、呼吸衰竭肝衰竭和血管通透性的改變等。在重症胰腺炎中,一般認為腹腔滲出液可自行吸收。如腹脹明顯,腹腔滲出液多者應作腹腔灌洗。

膽源性慢性胰腺炎註意事項

1.膽源性慢性胰腺炎病程遷延,患者應樹立戰勝疾病的信心,要積極配合治療,並堅持不懈。
2.如遇急性發作,要及時到醫院就診,並按急性胰腺炎作進一步處理。如無急性發作也定期到醫院檢查。
3.有伴糖尿病者應根據醫囑控制飲食,併在醫師指導下應用降糖藥物。
4.有腹瀉者應採用高糖、高蛋白、低脂肪飲食,或加用胰酶片等藥物,不要濫用抗菌藥物。
5.如有膽道疾病要積極治療,必要時作外科手術治療,以利胰腺疾病的康復。
6.必須禁酒、戒煙,避免過食、飽餐,以免進一步損傷胰腺功能。