焦磷酸鈣沉積病

焦磷酸鈣沉積病概述

焦磷酸鈣沉積病,是一種累及關節及其他運動系統的與二水焦磷酸鈣(CPPS)晶體沉積有關的晶體性關節病,因此,又稱之為焦磷酸關節病。臨床上好發於老年人,急性期以急性自限性的滑膜炎(假性痛風)最為常見,慢性關節炎表現則與骨關節炎有著密切的聯繫,以累及全身大關節如膝、腕、肩、髖等關節為主。

焦磷酸鈣沉積病病因

儘管目前已經發現許多環境與遺傳因素和焦磷酸鈣沉積病有關,但至今尚未找到具有普遍性的特異性病因,本病的發生還有待進一步的研究。
1.衰老
是焦磷酸鈣沉積病的一個主要相關因素。研究結果表明,正常人膝關節滑液中的焦磷酸濃度隨著年齡的增長而升高,提示這種與年齡有關的滑液成分的改變與本病有著密切的聯繫。
2.遺傳因素
一些家族性焦磷酸鈣沉積病,表現為常染色體顯性遺傳的遺傳方式。這類患者往往伴有原發軟骨成分和結構的異常。
3.代謝因素
焦磷酸鈣沉積病可能是由於機體某些代謝機制紊亂造成焦磷酸代謝的異常。這些可能的代謝異常機制包括:
(1)由於以下原因造成焦磷酸的降解減少:①鹼性磷酸酶濃度的下降;②由於存在一些抑制鹼性磷酸酶的離子;③低鎂血症
(2)由於血色素沉著症或Wilson病造成的成核劑濃度升高而加快成核反應,使焦磷酸鈣更易沉積。
(3)高鈣血本身可以加速焦磷酸鈣的沉積。
(4)狀旁腺機能亢進時,甲狀旁腺素可以激活更多的腺苷酸環化酶,從而增加焦磷酸的來源。

焦磷酸鈣沉積病臨床表現

目前許多醫生更主張把分類簡單化,按其臨床表現分為3類:急性滑膜炎型;慢性關節炎型;偶然發現的焦磷酸鈣沉積病型。現闡述於下:
1.急性滑膜炎型
急性滑膜炎型即為A型的假性痛風型,這是老年單關節炎最常見的病因。典型的急性發作起病突然,進展迅速,疼痛劇烈,常伴有關節僵硬腫脹,6~24小時內達到高峰。查體時常見受累關節的皮膚錶面有片狀紅斑,受累關節常處於伸展位置,有較為典型的滑膜炎表現,時會伴有體溫升高。
2.慢性關節炎型
焦磷酸鈣沉積病在老年女性患者中常以慢性關節炎的形式表現出來,臨床上主要表現為慢性疼痛,有晨僵現象,活動受限和功能受損,癥狀常限於少數幾個關節。受累的關節常伴有骨關節炎的臨床表現以及不同程度的滑膜炎表現,後者在膝關節、橈腕關節和盂肱關節最為常見。在病變嚴重的病例可見到關節屈曲畸形、外翻或內翻畸形等。B、C、D、E和F5種亞型包含在慢性關節炎型之內,這5種亞型之間的臨床表現稍有差異。

焦磷酸鈣沉積病檢查

1.實驗室檢查
(1)焦磷酸鈣晶體的鑒定  焦磷酸鈣沉積病的實驗室診斷主要依靠相差偏振光顯微鏡鑒定關節滑液中的焦磷酸鈣晶體。從假性痛風患者的病變關節中抽取的關節滑液,外觀通常是渾濁或是血性的,其黏滯度較正常值有明顯的下降,常伴有細胞數的升高[(2~80)×109/L],有80%以上為中性粒細胞;而慢性焦磷酸關節病的滑液常規檢查則變化很大,有時可以類似於假性痛風的表現,而有時也可以表現為幾乎完全正常。
(2)其他實驗室檢查  假性痛風患者的關節抽取液必須進行常規革蘭染色和細菌培養,以除外化膿性關節炎的可能,而有時兩種情況可以同時並存。此外假性痛風還常引起機體血液的一種應激改變,除血象升高外還可伴有C-反應蛋白、血漿黏稠度和血沉的增高,這在假性痛風累及多個大關節或患者伴有其他間發性炎症時尤為明顯。
慢性焦磷酸關節病患者可伴有輕度的貧血,而血漿黏稠度和血清鐵蛋白的升高也並不少見,但這些生化或血清學的改變與同齡正常人相比常無顯著性差異。
2.其他輔助檢查
(1)X線表現  焦磷酸鈣沉積病在X平片上主要表現鈣化和關節病2個方面:①鈣化  軟骨鈣質沉積最常累及纖維軟骨(如膝關節半月板、腕部的三角骨和恥骨聯合),其次是透明軟骨(如膝關節、盂肱關節和髖關節的透明軟骨),X線表現為與軟骨下骨平行的、但又與後者並不相連的粗線狀的高密度影。通常只累及單側1個關節,以膝關節最常見。②關節病  焦磷酸關節病的基本X線表現其實就是骨關節炎的基本表現,包括軟骨缺失、軟骨硬化、囊腫和骨贅的形成。
(2)關節鏡檢查。
(3)偏振光顯微鏡檢查。
(4)病理學檢查  與尿酸鈉晶體不同的是,焦磷酸鈣晶體並不沉積於所有的結締組織內,而往往僅限於運動系統的各種結構。大量的病理結果顯示,晶體通常先沉積於軟骨,少數情況下亦可先沉積於關節囊和肌腱,而滑膜、滑囊或腱鞘的晶體沉積是繼發於前者的。

焦磷酸鈣沉積病診斷

焦磷酸鈣沉積病的診斷主要依靠:
1.滑液或組織(主要是關節囊、腱鞘的活檢)中焦磷酸鈣晶體存在的直接證據;
2.關節或軟組織的X線表現。

焦磷酸鈣沉積病鑒別診斷

1.與假性痛風相鑒別的疾病。
2.與慢性焦磷酸關節病相鑒別的疾病。

焦磷酸鈣沉積病併發症

焦磷酸鈣沉積症的併發症及伴發病主要有下列疾病:
1甲狀旁腺功能亢進
焦磷酸鈣沉積症患者20%~30%有關節軟骨鈣化症,10%~26%甲狀旁腺激素(PTH)升高,2%~15%有甲狀旁腺功能亢進症,隨著年齡增加二者併發率增加。
2.血色沉著症
血色沉著時,體內有過多鐵質,可促使二水焦磷酸鈣成核,又可抑制焦磷酸酶的活性,因此血色沉著症患者中一半有關節炎,50%關節炎者有X線軟骨鈣化,並隨年齡增高而增加。常見於第2~5掌間關節。50%患者血PTH升高,大多數血鈣水平正常。限制鈣的入量並不能改善二水焦磷酸鈣的沉積。
3.痛風和高尿酸血症
痛風發生在中老年人,易合併高血壓病、腎臟病變,應用利尿劑較多。患者多有腎功能障礙,因此常見高尿酸血症。由於尿酸是二水焦磷酸鈣的良好成核劑,因此2%~8%焦磷酸鈣沉積症併發痛風。
4.甲狀腺功能低下
由於甲狀腺功能低下者血中有過多的嗜水性黏多糖,可使局部鈣和焦磷酸濃度升高,在滑液中形成二水焦磷酸鈣結晶,但無癥狀。甲狀腺素則可促進二水焦磷酸鈣與免疫球蛋白結合,引發關節炎。

焦磷酸鈣沉積病治療

由於目前尚無針對焦磷酸鈣沉積病病因的特異性藥物,對本病的治療尚停留在對症和支持治療。
1.急性滑膜炎的治療
(1)關節腔內抽液與註射  在通常情況下,僅僅抽取關節液本身就能極大地緩解癥狀,而有時這又是惟一的治療措施。對於那些有反覆關節腔積液的患者,可在明確關節液培養或革蘭染色陰性的情況下向關節腔內註射糖皮質激素。而關節腔沖洗僅僅用於頑固的反覆發作的或對關節腔內註射糖皮質激素無效的病例。
(2)口服藥物  普通的鎮痛藥或非類固醇抗炎藥可能會在關節局部操作的基礎上進一步緩解患者的癥狀,但在老年人應該慎用。秋水仙鹼在急性期能夠緩解一定的癥狀,但在預防假性痛風的發作上仿佛並無多大的效果。而非類固醇抗炎藥對於那些多關節的發作或關節局部治療無反應的病例是否有效,至今還有爭議。
2.慢性焦磷酸關節病的治療
慢性期的治療目的也只能是緩解癥狀,保持並改善關節的功能。
(1)治療原則  減輕體重、使用拐杖或其他輔助行走的措施、學會使用關節的正確方法、適度地提高肌力和張力,都能夠從力學上減輕關節的壓力和磨損,穩定並改善關節的狀況。
(2)激素治療  關節腔內註射糖皮質激素也可改善慢性期的臨床癥狀。
(3)對症藥物  與治療假性痛風一樣,慢性焦磷酸關節病的老年患者應慎用鎮痛藥和非類固醇抗炎藥,應用時應該註意劑量。總的來說,臨床上更傾向於給予鎮痛藥,避免反覆給予非類固醇抗炎藥治療。
(4)手術治療  對於那些呈進行性破壞或損壞十分嚴重的大關節可以考慮進行關節置換術。

焦磷酸鈣沉積病預後

本病預後多良好。合併其他疾病者,其預後取決於併發病。

焦磷酸鈣沉積病預防

防治措施包括控制高血磷、糾正低血鈣、補充維生素D、防治甲狀旁腺功能亢進、血液透析腎移植。但關鍵為早期控制高血磷。