小兒急性闌尾炎

小兒急性闌尾炎概述

急性闌尾炎是兒童常見的急腹症,以5歲以上的兒童多見;發病率雖較成人低,但病勢較成人嚴重,瀰漫性腹膜炎的併發率和闌尾穿孔率高,甚至致死,因此必須重視。

小兒急性闌尾炎病因

引起小兒急性闌尾炎的原因仍不明確,是多方面的,主要為闌尾腔梗阻、細菌感染、血流障礙及神經反射等因素相互作用、相互影響的結果。具體原因可能有以下幾點:
1.小兒受涼、腹瀉、胃腸道功能紊亂等原因引起腸道內細菌侵入闌尾,引起闌尾發炎;
2.小兒上呼吸道感染扁桃體炎等使闌尾壁反應性肥厚,血流受阻,也會成為闌尾炎的誘因;
3.闌尾腔被糞石、異物或寄生蟲堵塞,闌尾腔內容物引流不暢,細菌繁殖,這也是引發急性闌尾炎的較常見原因;闌尾腔如長時間被阻塞就會引起闌尾本身的血液循環障礙,導致組織缺血,從而引發闌尾壞死穿孔。

小兒急性闌尾炎臨床表現

臨床表現有小兒哭鬧不安、胃腸道癥狀和高熱都需要警惕的。一般來說,腹痛仍然是小兒急性闌尾炎的主要癥狀,但小兒不會表達,家長和醫師均易疏忽。嬰兒發病開始時常有哭鬧不安,有時僅有面色蒼白和身體蜷縮,極易漏診。胃腸道癥狀如噁心、嘔吐腹脹、腹瀉等也易被誤診為胃腸炎。高熱可以較早出現,可達39℃以上,同時可有精神萎縮、寒戰驚厥中毒休克等表現。
右下腹局限的固定壓痛、肌緊張是重要體徵,但壓痛部位多在麥氏點的內上方。由於早期就有腹膜滲出並且胃腸道功能受到抑制,因而腹脹和腸鳴音減弱的表現較突出。

小兒急性闌尾炎檢查

1.血常規
化膿性闌尾炎的白細胞總數和中性粒細胞增多,白細胞總數可升高到(10~12)×109/L;化膿性闌尾炎可高達(12~14)×109/L;有膿腫形成或瀰漫性腹膜炎時則白細胞可達20×109/L以,上中性粒細胞為0.85~0.95,並且有核左移。如中性粒細胞增多至0.85以上多反應病情較重,有時還可見中毒顆粒。但也有個別闌尾炎患兒白細胞上升不明顯。
2.尿、便常規
一般無特殊改變,如闌尾位於輸尿管附近時,尿內有少量紅細胞,病情較重時便內可能有少量膿球。
3.血清C-反應蛋白和纖維結合蛋白值
有報道兒童急性闌尾炎時血清C-反應蛋白明顯增高,血漿纖維結合蛋白值降低,此兩項測定可作為術前判斷闌尾炎程度的輔助指標。
4.穿刺液檢查
對疑有闌尾炎而診斷困難,特別是有腹膜炎癥狀者,可試行腹部穿刺。一般用皮下針穿刺右下腹闌尾點,將穿刺液做鏡檢,細菌塗片及生化檢查鏡檢有膿球者,多為早期化膿性闌尾炎;如穿刺液稀薄,多為早期局限性的腹膜炎;穿刺液膿多且黏稠,或為血性有糞臭味塗片見有大量細菌者,多為壞疽性闌尾炎,瀰漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫
5.其他輔助檢查
(1)肛門指診  在直腸右前方有炎性浸潤和增厚,盆腔有膿腫,時有觸痛,並有炎性包塊形成。
(2)X線腹部平片  以腹脹為主者可行X線檢查,約10%的病例可見到闌尾糞石影,闌尾有炎症時,平片示右下腹異常氣體影,右腹壁線消失,腰大肌陰影模糊,腰椎向右側彎曲等。X線影像缺乏特異性,但有助於鑒別腸梗阻、胃腸穿孔、壞死性腸炎等。
(3)CT檢查  CT下可直接顯示闌尾及周圍軟組織和炎症,表現為周壁對稱性增厚管腔完全閉塞或充滿水樣密度的膿液而擴張,盲腸周圍脂肪模糊密度增大。
(4)B超檢查  B超下正常闌尾無影像顯示,闌尾炎時可見闌尾的直徑有不同程度的增大,≥6mm則可以確定闌尾炎診斷。闌尾腔的寬度增加,顯示出闌尾周圍膿腫的大小,壞疽性闌尾炎還能顯示出腹腔內滲出液的多少及闌尾周圍腸管的蠕動情況,同時對異位闌尾也能做出正確診斷。

小兒急性闌尾炎診斷

對較大兒童的診斷多無困難,但年齡較小兒童或嬰幼兒的臨床表現多不典型,診斷較困難。因此,對持續腹痛和發熱的患兒進行反覆檢查,如有右下腹壓痛和肌緊張,即使伴有明顯的胃腸道或上呼吸道癥狀,仍不能排除急性闌尾炎的可能。因此,進行全身檢查,包括血常規、尿常規、糞常規及胸部X線檢查,對本病的診斷是十分必要的。

小兒急性闌尾炎鑒別診斷

1.急性腸系膜淋巴結炎
多與上呼吸道感染同時存在,炎症累及回盲部的淋巴結時能與急性闌尾炎相混淆。本病可有體溫升高,胃腸道癥狀不明顯,右下腹雖有輕微壓痛,但腹肌緊張不存在且右下腹壓痛不固定。
2.急性胃腸炎
多因不潔飲食引起,開始有發熱、痙攣性腹痛和多次腹瀉,腹痛多無固定部位,有時在臍部周圍。腸蠕動活躍,腹部輕度膨隆,壓痛和腹肌緊張不明顯,白細胞計數無明顯升高,便常規檢查可見白細胞。
3.右髂窩膿腫
膿腫一般位於腹股溝管的內側,較闌尾膿腫的位置偏低、略向外側。患兒髖部呈屈曲狀,局部穿刺可見膿汁,膿腫無波動,膿腫位置深,壓痛明顯,應註意肛門周圍、外陰附近或患側下肢有無炎性病竈。
4.梅克爾憩室
梅克爾憩室的位置與闌尾接近,但靠近臍部,腹部疼痛的性質與闌尾炎相似,略輕微。當憩室炎有合併出血、腸梗阻、穿孔時,術前與急性闌尾炎不易區別,僅在術中探查闌尾無明顯病變或病變較輕時,行常規檢查距回盲瓣100cm以內的迴腸末端,檢查有無梅克爾憩室炎存在。
5.過敏性紫癜
早期有腹痛出現,但不局限在右下腹,隨即出現散在的斑點,關節腫脹,有時便血
6.右側肺炎胸膜炎
右下腹可出現輕度壓痛,但腹肌緊張不明顯,做胸部透視及拍片可確定診斷。
7.腸痙攣
學齡期兒童的腸痙攣可反覆發作,病因不清楚。每次10~20分鐘,無明顯壓痛點,疼痛可自行緩解,一般不需特殊治療。
8.卵巢囊腫蒂扭轉
右側的卵巢囊腫蒂扭轉可引起右下腹疼痛,因囊腫淤血、壞死血性滲液刺激腹膜出現壓痛、反跳痛及肌緊張,癥狀與闌尾炎相似,易誤診為闌尾炎。該症雖然腹部體徵比較明顯,但白細胞總數不如闌尾炎時增高明顯,做腹部直腸雙合診可觸及到球形包塊,右下腹穿刺可抽出血性液體即可確診。
9.原發性腹膜炎
突然發生劇烈腹痛、嘔吐,體溫升至40℃左右,全腹有瀰漫性壓痛、反跳痛及肌緊張,白細胞數明顯升高,與闌尾穿孔有時難以鑒別,但右下腹穿刺可得到稀薄膿汁,塗片為革蘭陽性球菌。
10.急性壞死性腸炎
起病急驟,高熱、腹痛、嘔吐及有中毒癥狀,伴有腹痛和血便。腹部檢查可發現全腹脹,壓痛不固定,無肌緊張。

小兒急性闌尾炎治療

各種類型的急性闌尾炎均應早期手術治療,有下列情況可試行保守治療:①發病超過三天,病情比較穩定,局部有炎性包塊,有闌尾膿腫形成者,炎症消退後3個月再行闌尾切除術。②腹膜炎有局限趨勢,下腹部壓痛及右下腹炎性浸潤已有減輕者。在治療的過程中,如體溫升高,包塊漸大,腹部壓痛加重,白細胞明顯升高,則應考慮行手術引流。
1.非手術療法
(1)抗生素應用  闌尾炎60%以上為需氧菌與厭氧菌混合感染。首選藥物氨苄西林(氨苄青黴素)、慶大霉素甲硝唑聯合應用。亦可用先鋒霉素及甲硝唑合用,抑制需氧菌及厭氧菌的生長。
(2)支持治療  輸液糾正脫水和電解質紊亂。密切觀察病情的發展,如炎性包塊的擴大或軟化、疼痛程度、發熱情況等。中毒癥狀不斷嚴重時需迅速手術,將闌尾膿腫切開引流。
2.手術治療
(1)手術適應證  ①急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎。②闌尾穿孔併發局限性或瀰漫性腹膜炎。③複發性闌尾炎。
(2)術前準備  如闌尾穿孔併發瀰漫性腹膜炎,患兒全身情況較差,中毒癥狀較重,應在最短時間內積極做好術前準備,糾正水、電解質和酸鹼失衡,給予有效抗生素治療,以減少術後併發症和死亡率。患兒一般狀況良好者應儘快行手術治療,以防發生壞疽和穿孔。