麻疹

麻疹概述

童最常見的急性呼吸道傳染病之一,其傳染性很強,在人口密集而未普種疫苗的地區易發生流行,2~3年一次大流行。麻疹病毒屬副黏液病毒,通過呼吸道分泌物飛沫傳播。臨床上以發熱、上呼吸道炎症、眼結膜炎皮膚出現紅色斑丘疹和頰黏膜上有麻疹黏膜斑,疹退後遺留色素沉著伴糠麩樣脫屑為特征。常併發呼吸道疾病如中耳炎、喉-氣管炎肺炎等,麻疹腦炎亞急性硬化性全腦炎等嚴重併發症。目前尚無特效藥物治療。我國自1965年,開始普種麻疹減毒活疫苗後發病顯著下降。

麻疹病因

屬副黏液病毒科,為單股負鏈RNA病毒。直徑約100~250nm,衣殼外有囊膜,囊膜有血凝素(HL),有溶血作用。麻疹病毒有6種結構蛋白;在前驅期和出疹期內,可在鼻分泌物、血和尿中分離到麻疹病毒。麻疹病毒只有一個血清型,抗原性穩定。此病毒抵抗力不強,對乾燥、日光、高溫均敏感,紫外線、過氧乙酸、醛、乳酸和乙醚等對麻疹病毒均有殺滅作用,但在低溫中能長期存活。

麻疹臨床表現

麻疹可分以下四期
(1)潛伏期  約10日(6~18天)。曾經接觸過麻疹患兒或在潛伏期接受被動免疫者,可延至3~4周。在潛伏期內可有輕度體溫上升。
(2)前驅期  也稱發疹前期,一般為3~4天。表現類似上呼吸道感染癥狀:①發熱見於所有病例,多為中度以上發熱;②咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等,以眼癥狀突出,結膜發炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光、下眼瞼邊緣有一條明顯充血橫線(Stimson線),對診斷麻疹極有幫助。③麻疹黏膜斑,在發疹前24~48小時出現,為直徑約1.0mm灰白色小點,外有紅色暈圈,開始僅見於對著下臼齒的頰黏膜上,但在一天內很快增多,可累及整個頰黏膜並蔓延至唇部黏膜,黏膜疹在皮疹出現後即逐漸消失可留有暗紅色小點;④偶見皮膚蕁麻疹,隱約斑疹猩紅熱樣皮疹,在出現典型皮疹時消失;⑤部分病例可有一些非特異癥狀,如全身不適、食欲減退、精神不振等。但體溫稍有下降。嬰兒可有消化系統癥狀,嘔吐腹瀉等。
(3)出疹期  多在發熱後3~4天出現皮疹。體溫可突然升高至40~40.5℃,皮疹為稀疏不規則的紅色斑丘疹,疹間皮膚正常,出疹順序也有特點:始見於耳後、頸部、沿著髮際邊緣,24小時內向下發展,遍及面部、軀幹及上肢,第3天皮疹累及下肢及足部。病情嚴重者皮疹常融合,皮膚水腫面部水腫變形。大部分皮疹壓之褪色,但亦有出現淤點者。全身有淋巴結腫大和脾腫大,並持續幾周,腸系膜淋巴結腫大可引起腹痛、腹瀉和嘔吐。闌尾黏膜的麻疹病理改變可引起闌尾炎癥狀。疾病極期特別是高熱時常有譫妄、激惹及嗜睡狀態,多為一過性,熱退後消失,與以後中樞神經系統合併症無關。此期肺部有濕性羅音,X線檢查可見肺紋理增多
(4)恢復期  出疹3~4天后皮疹開始消退,消退順序與出疹時相同;在無合併症發生的情況下,食欲、精神等其他癥狀也隨之好轉,體溫減退。皮膚顏色發暗。疹退後,皮膚留有糠麩狀脫屑及棕色色素沉著,7~10天痊愈。
2.其他類型麻疹
(1)輕症麻疹  毒力減低型麻疹病毒感染,多見於在潛伏期內接受過丙種球蛋白註射者,或小於8個月的體內尚有母親抗體的嬰兒。發熱低,上呼吸道癥狀較輕。麻疹黏膜斑不明顯,皮疹稀疏。病程約1周,無併發症。
(2)重症麻疹  發熱高達40℃以上,中毒癥狀重,伴驚厥昏迷。皮疹融合呈紫藍色者,常有黏膜出血,如鼻出血嘔血咯血血尿血小板減少等,稱為黑麻疹。皮疹少,色暗淡,常為循環不良表現。此型患兒死亡率高。
(3)無疹型麻疹  註射過麻疹減毒活疫苗者可無典型黏膜斑和皮疹,甚至整個病程中無皮疹出現。此型臨床診斷較難,只有依賴前驅癥狀和血清中麻疹抗體滴度增高才能確診。
(4)異型麻疹  此為非典型麻疹,接種滅活疫苗後引起。表現為高熱、頭痛肌痛,無口腔黏膜斑。出診順序:皮疹從四肢遠端開始延及軀幹、面部,呈多形性;常伴水腫及肺炎。國內不用麻疹滅活疫苗,故此類型少見。
(5)成人麻疹  由於麻疹疫苗的應用,成人麻疹發病率逐漸增加。與兒童麻疹不同處為:肝損壞發生率高;胃腸道癥狀多見,如噁心、嘔吐、腹瀉及腹痛;骨骼肌病,包括關節和背部痛;麻疹黏膜斑存在時間長,可達7天,眼部疼痛多見,但畏光少見。
3.併發症
(1)喉、氣管、支氣管炎  麻疹病毒本身可導致整個呼吸道炎症。由於3歲以下的小兒喉腔狹小、黏膜層血管豐富、結締組織鬆弛,如繼發細菌或病毒感染,可造成呼吸道阻塞。臨床表現為聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難三凹徵,嚴重者可窒息死亡。
(2)肺炎  由麻疹病毒引起的間質性肺炎。支氣管肺炎更常見,為細菌繼發感染所致,常見致病菌有肺炎鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌和嗜血性流感桿菌等,故易併發膿胸或膿氣胸艾滋病病人合併麻疹肺炎,常可致命。
(3)心肌炎  較少見,但一過性心電圖改變常見。
(4)神經系統併發症  ①麻疹腦炎  發病率較低,一千個麻疹病兒中有1~2個患此病。多在出疹後2~5天再次發熱,頭疼、嗜睡、驚厥、突然昏迷等癥狀。外周血白細胞增多,腦脊液改變為:細胞數輕、中度升高,以淋巴細胞為主,蛋白增多,糖正常。病死率達10%~25%;存活者中20%~50%留有運動、智力或精神上的後遺症。②亞急性硬化性全腦炎  是一種急性感染的遲發性併發症,表現為大腦機能的漸進性衰退,病情嚴重,預後差。但發病率極低,約為百萬分之一;在神經系統癥狀出現前4~8年有典型麻疹史,並完全恢復。85%起病在5~15歲,開始癥狀很隱匿,有輕微的行為改變和學習障礙,隨即智力低下,並出現對稱性、重覆的肌陣攣,間隔5~10秒;隨疾病進展,出現各種異常運動和神經功能障礙,有共濟失調、視網膜病、視神經萎縮等;最後發展至木僵、昏迷、自主功能障礙、去大腦強直等。病程快慢不一,大部分病人在診斷後l~3年死亡,個別能存活10年以上。③其他  格林-巴利綜合徵偏癱、大腦血栓靜脈炎和球後視神經炎均少見。
(5)結核病惡化  麻疹患兒的免疫反應受到暫時抑制,對結核菌素的遲發性皮膚超敏反應消失,可持續幾周,使原有潛伏結核病竈變為活動病竈,出現結核病的臨床表現,甚至播散而致粟粒型肺結核結核性腦膜炎
(6)營養不良與維生素A缺乏症  麻疹過程中由於高熱、食欲不振,可使患兒營養狀況變差、消瘦;常見維生素A缺乏,角膜呈混濁、軟化,且發展極迅速,最後導致失明
4.麻疹新特點
我國實施計劃免疫後,麻疹發病率和病死率已明顯降低,麻疹大流行基本上得到控制。但由於人口流動增加,部分兒童麻疹疫苗漏種或免疫失敗,加之初免後隨著年齡增長而免疫力逐漸降低等原因,致使麻疹小規模流行時有發生,且表現出以下新特點。發病年齡後移過去麻疹發病多為5歲以下兒童,尤以1~2歲最多。現在患麻疹者大多是8個月以內嬰兒和7歲以上學齡兒童,成人偶有發病。成人麻疹中毒癥狀較重,發熱多在39℃~40℃,有麻疹黏膜斑,半數患者皮疹有出血傾向,常伴有嗜睡等癥狀,但併發症較少,預後良好。
輕型或非典型患者增多,皮疹以斑丘疹多見,亦可有皰疹、出血點樣皮疹等其他形態皮疹。而發熱、上呼吸道炎症及全身中毒癥狀較輕,常無麻疹黏膜斑。出疹順序先從四肢出現,逐漸向胸背呈向心性發展。
麻疹以10月至次年2月為發病季節,普種麻疹疫苗後,發病季節後移至每年3~5月份。
少數人患第二次麻疹,多見於發生第一次麻疹後的兩年內。由於第一次出疹時,年齡較小或病初註射了丙種球蛋白或其他原因,未能激發機體產生足夠而持久的免疫力,因而遇麻疹野毒株時,便會再次感染髮病。

麻疹檢查

學和病毒抗原檢查
取鼻咽部吸取物或鼻咽拭子或尿液沉渣的脫落細胞塗片,採用Gemsa或HE染色,在普通光鏡下可見到多核巨細胞形成和分佈於上皮細胞核內和胞漿內的嗜酸性包涵體。病程第1周檢查陽性率可高達90%左右,對麻疹診斷有重要參考價值。如果對上述塗片標本作特異性抗體標記染色,則可進一步檢查麻疹病毒抗原。
2.血清抗體檢測
血清特異性IgM抗體是新近感染的標誌,應用免疫熒光或捕獲ELISA法檢測麻疹IgM抗體,是目前普遍採用的特異性診斷方法,僅需單份血清標本,在發病後3天左右即可檢出(發病後5~20天檢出陽性率最高),且不受類風濕因子干擾。如果近1個月內未接種過麻苗,而血清麻疹IgM抗體陽性,即可確診。留取病程急性期和恢復期(病後2~4周)雙份血清,以血凝抑制(H1)試驗和微量中和試驗檢測總抗體,或以ELISA、IFA檢測麻疹IgG抗體,則恢復期血清抗體滴度≥4倍增長,方有診斷價值,可作為回顧性診斷依據。
3.其他檢查
鼻咽拭子分離麻疹病毒,肺部X線片可見大片融合病竈。心電圖見低電壓,T波倒置、傳導異常等。腦電圖檢查50%可見異常。

麻疹診斷

臨床表現:持續性發熱,咽痛,畏光,流淚,眼結膜紅腫等。在口腔頰黏膜處見到麻疹黏膜斑。
發熱4天左右全身皮膚出現紅色斑丘疹。出診順序為耳後、頸部,而後軀幹,最後遍及四肢手和足。退疹後皮膚脫屑並有色素沉著。2周前與麻疹患者有接觸史。較易做出診斷。早期鼻咽分泌物找多核巨細胞及尿中檢測包涵體細胞有益早期診斷。在出疹後第一天或第二天檢測血清麻疹抗體,若陽性即可確診。

麻疹鑒別診斷

熱、風疹幼兒急疹等發熱、出診性疾病鑒別。

麻疹治療

治療
卧床休息,房內保持適當的溫度和濕度,常通風保持空氣新鮮。有畏光癥狀時房內光線要柔和;給予容易消化的富有營養的食物,補充足量水分;保持皮膚、黏膜清潔,口腔應保持濕潤清潔,可用鹽水漱口,每天重覆幾次。一旦發現手心腳心有疹子出現,說明疹子已經出全,病人進入恢復期。密切觀察病情,出現合併症立即看醫生。
2.對症治療
高熱時可用小量退熱劑;煩躁可適當給予苯巴比妥等鎮靜劑;劇咳時用鎮咳祛疾劑;繼發細菌感染可給抗生素。麻疹患兒對維生素A需要量大,世界衛生組織推薦,在維生素A缺乏區的麻疹患兒應補充維生素A。
3.中藥治療。

麻疹預防

免疫
在接觸麻疹後5天內立即給於免疫血清球蛋白,可預防麻疹發病;超過6天則無法達到上述效果。使用過免疫血清球蛋白者的臨床過程變化大,潛伏期長,癥狀、體徵不典型,但對接觸者仍有潛在傳染性。被動免疫只能維持8周,以後應採取主動免疫措施。
2.主動免疫
採用麻疹減毒活疫苗是預防麻疹的重要措施,其預防效果可達90%。雖然5%~15%接種兒可發生輕微反應如發熱、不適、無力等,少數在發熱後還會出疹,但不會繼發細菌感染,亦無神經系統合併症。國內規定初種年齡為8個月,如應用過早則存留在嬰兒體內的母親抗體將中和疫苗的免疫作用。由於免疫後血清陽轉率不是100%,且隨時間延長免疫效應可變弱,所以4~6歲或11~12歲時,應第二次接種麻疹疫苗;進入大學的青年人要再次進行麻疹免疫。急性結核感染者如需註射麻疹疫苗應同時進行結核治療。
3.控制傳染源
要做到早期發現,早期隔離。一般病人隔離至出疹後5天,合併肺炎者延長至10天。接觸麻疹的易感者應檢疫觀察3周。
4.切斷傳染途徑
患者衣物應在陽光下曝曬,患者曾住房間宜通風並用紫外線照射,流行季節中做好宣傳工作,易感兒儘量少去公共場所。