胃癌

胃癌概述

胃癌(gastric carcinoma)是起源於胃黏膜上皮的惡性腫瘤,在我國各種惡性腫瘤中發病率居首位,胃癌發病有明顯的地域性差別,在我國的西北與東部沿海地區胃癌發病率比南方地區明顯為高。好發年齡在50歲以上,男女發病率之比為2:1。由於飲食結構的改變、工作壓力增大以及幽門螺桿菌的感染等原因,使得胃癌呈現年輕化傾向。胃癌可發生於胃的任何部位,其中半數以上發生於胃竇部,胃大彎、胃小彎及前後壁均可受累。絕大多數胃癌屬於腺癌,早期無明顯癥狀,或出現上腹不適、噯氣等非特異性癥狀,常與胃炎胃潰瘍等胃慢性疾病癥狀相似,易被忽略,因此,目前我國胃癌的早期診斷率仍較低。胃癌的預後與胃癌的病理分期、部位、組織類型、生物學行為以及治療措施有關。

胃癌病因

1.地域環境及飲食生活因素
胃癌發病有明顯的地域性差別,在我國的西北與東部沿海地區胃癌發病率比南方地區明顯為高。長期食用熏烤、鹽腌食品的人群中胃遠端癌發病率高,與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關;吸煙者的胃癌發病危險較不吸煙者高50%。
2.幽門螺桿菌(Hp)感染
我國胃癌高發區成人Hp感染率在60%以上。幽門螺桿菌能促使硝酸鹽轉化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌;Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上環境致病因素加速黏膜上皮細胞的過度增殖,導致畸變致癌;幽門螺桿菌的毒性產物CagA、VacA可能具有促癌作用,胃癌患者中抗CagA抗體檢出率較一般人群明顯為高。
3.癌前病變
胃疾病包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除後的殘胃,這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎症過程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生,有可能轉變為癌。癌前病變系指容易發生癌變的胃黏膜病理組織學改變,是從良性上皮組織轉變成癌過程中的交界性病理變化。胃黏膜上皮的異型增生屬於癌前病變,根據細胞的異型程度,可分為輕、中、重三度,重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時很難區分。
4.遺傳和基因
遺傳與分子生物學研究表明,胃癌患者有血緣關係的親屬其胃癌發病率較對照組高4倍。胃癌的癌變是一個多因素、多步驟、多階段發展過程,涉及癌基因抑癌基因、凋亡相關基因與轉移相關基因等的改變,而基因改變的形式也是多種多樣的。

胃癌分類

1.按大體形態分類
(1)早期胃癌  是指癌組織局限於胃黏膜和黏膜下層的胃癌,按肉眼形態可分為隆起型、平坦型和凹陷型。
(2)進展期胃癌  是指癌組織浸潤深度已超越黏膜下層的胃癌,又可分為息肉型、局限潰瘍型、浸潤潰瘍型和瀰漫浸潤型四類。
2.組織病理學分類
可分為腺癌、腺鱗癌、鱗癌、類癌等,絕大多數是胃腺癌。按組織結構不同,腺癌還可分為乳頭狀癌、管狀腺癌、低分化腺癌黏液腺癌印戒細胞癌。按細胞分化程度不同,可分為高分化、中分化、低分化3種。按組織起源可分為腸型和胃型(瀰漫型)。
3.按發病部位分類
可分為胃底賁門癌、胃體癌、胃竇癌等,不同部位的胃癌決定手術術式的不同。

胃癌臨床表現

早期胃癌多數患者無明顯癥狀,少數人有噁心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀,難以引起足夠的重視。隨著腫瘤的生長,影響胃功能時才出現較為明顯的癥狀,但均缺乏特異性。
疼痛與體重減輕是進展期胃癌最常見的臨床癥狀。患者常有較為明確的上消化道癥狀,如上腹不適、進食後飽脹,隨著病情進展上腹疼痛加重,食欲下降、乏力。根據腫瘤的部位不同,也有其特殊表現。賁門胃底癌可有胸骨後疼痛和進行性吞咽困難;幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現。
當腫瘤破壞血管後,可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀;如腫瘤侵犯胰腺被膜,可出現向腰背部放射的持續性疼痛;如腫瘤潰瘍穿孔則可引起劇烈疼痛甚至腹膜刺激徵象;腫瘤出現肝門淋巴結轉移或壓迫膽總管時,可出現黃疸;遠處淋巴結轉移時,可在左鎖骨上觸及腫大的淋巴結。
晚期胃癌患者常可出現貧血消瘦營養不良甚至惡病質等表現。

胃癌轉移途徑

胃癌的擴散和轉移有以下途徑:
1.直接浸潤
賁門胃底癌易侵及食管下端,胃竇癌可向十二指腸浸潤。分化差浸潤性生長的胃癌突破漿膜後,易擴散至網膜、結腸、肝、胰腺等鄰近器官。
2.血行轉移
發生在晚期,癌細胞進入門靜脈或體循環向身體其他部位播散,形成轉移竈。常見轉移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處,以肝轉移為多。
3.腹膜種植轉移
當胃癌組織浸潤至漿膜外後,腫瘤細胞脫落並種植在腹膜和臟器漿膜上,形成轉移結節。腹膜種植最易發生於上腹部,腸系膜上。直腸、膀胱處的種植是胃癌晚期的徵象。直腸前凹的轉移癌,直腸指檢可以發現。女性胃癌患者可發生卵巢轉移性腫瘤。
4.淋巴轉移
是胃癌的主要轉移途徑,進展期胃癌的淋巴轉移率高達70%左右,早期胃癌也可有淋巴轉移。胃癌的淋巴結轉移率和癌竈的浸潤深度呈正相關。胃癌的淋巴結轉移通常是循序逐步漸進,但也可發生跳躍式淋巴轉移,即第一站無轉移而第二站有轉移。終末期胃癌可經胸導管向左鎖骨上淋巴結轉移,或經肝圓韌帶轉移至臍部。

胃癌檢查

1.X線鋇餐檢查
數字化X線胃腸造影技術的應用,目前仍為診斷胃癌的常用方法。常採用氣鋇雙重造影,通過黏膜相和充盈相的觀察作出診斷。早期胃癌的主要改變為黏膜相異常,進展期胃癌的形態與胃癌大體分型基本一致。
2.纖維胃鏡檢查
直接觀察胃黏膜病變的部位和範圍,並可獲取病變組織作病理學檢查,是診斷胃癌的最有效方法。採用帶超聲探頭的纖維胃鏡,對病變區域進行超聲探測成像,有助於瞭解腫瘤浸潤深度以及周圍臟器和淋巴結有無侵犯和轉移。
3.腹部超聲
在胃癌診斷中,腹部超聲主要用於觀察胃的鄰近臟器(特別是肝、胰)受浸潤及淋巴結轉移的情況。
4.螺旋CT與正電子發射成像檢查
多排螺旋CT掃描結合三維立體重建和模擬內腔鏡技術,是一種新型無創檢查手段,有助於胃癌的診斷和術前臨床分期。利用胃癌組織對於氟和脫氧-D-葡萄糖(FDG)的親和性,採用正電子發射成像技術(PET)可以判斷淋巴結與遠處轉移病竈情況,準確性較高。
5.腫瘤標記物
血清CEA、CA50、CA72-4、CA19-9等腫瘤相關抗原可升高,但敏感性和特異性均不高,有助於判別腫瘤的預後及化療的療效。

胃癌診斷

病史、體格檢查及實驗室檢查符合胃癌特點,且X線氣鋇雙重造影或內鏡發現占位性病變,即可臨床診斷胃癌,但最終確診胃癌還鬚根據活組織檢查或細胞學檢查結果。凡有下列情況者,及時進行全面檢查:
1.胃潰瘍患者經嚴格內科治療而癥狀仍無好轉者;
2.40歲以後出現中上腹不適或疼痛,無明顯節律性並伴有明顯食欲缺乏和消瘦者;
3.年齡40歲以上,既往有慢性萎縮性胃炎或不典型增生,近期癥狀加重者;
4.既往有慢性胃病史,大便潛血檢查,發現便潛血陽性,持續2周以上者;
5.胃息肉大於2cm者。
通過胃鏡檢查及活檢獲得胃癌定性診斷後,還需進行一系列影像學檢查,進行胃癌的分期診斷(TNM分期)。準確的分期對制定合理的治療方案、判斷預後、評價療效甚為重要。TNM分期主要通過描述原發胃癌病竈的浸潤深度(T)、淋巴結轉移(N)、遠處轉移(M)狀況,再根據T、N、M的不同分期的組合來確定總分期(0,Ⅰ~Ⅳ期),分期越高,病情越晚、生存期越短。

胃癌治療

1.手術治療
(1)根治性手術  原則為整塊切除包括癌竈和可能受浸潤胃壁在內的胃的部分或全部,按臨床分期標準整塊清除胃周圍的淋巴結,重建消化道。
(2)姑息性手術  原發竈無法切除,為了減輕由於梗阻、穿孔、出血等併發症引起的癥狀而作的手術,如胃空腸吻合術、空腸造口、穿孔修補術等。
2.化療
用於根治性手術的術前、術中和術後,延長生存期。晚期胃癌患者採用適量化療,能減緩腫瘤的發展速度,改善癥狀,有一定的近期效果。早期胃癌根治術後原則上不必輔助化療,有下列情況者應行輔助化療:病理類型惡性程度高;癌竈面積大於5釐米;多發癌竈;年齡低於40歲。進展期胃癌根治術後、姑息手術後、根治術後複發者需要化療。
常用的胃癌化療給藥途徑有口服給藥、靜脈、腹膜腔給藥、動脈插管區域灌註給藥等。常用的口服化療藥有替加氟、優福定、氟鐵龍等。常用的靜脈化療藥有氟尿嘧啶絲裂霉素順鉑、阿霉、依托泊苷甲酰四氫葉酸鈣等。近年來紫杉醇、草酸鉑、拓撲酶抑製劑、希羅達等新的化療藥物用於胃癌治療。
3.靶向治療
靶向治療可針對性地損傷癌細胞,減輕正常細胞損害。目前胃癌靶向治療藥物種類及作用均有限。靶向治療藥物主要有表皮生長因子受體抑製劑、血管生成抑製劑、細胞周期抑製劑、細胞凋亡促進劑、基質金屬蛋白酶抑製劑等。
4.其他治療
胃癌的免疫治療包括非特異生物反應調節劑如卡介苗香菇多糖等;細胞因子如白介素、干擾素腫瘤壞死因子等;以及過繼性免疫治療如淋巴細胞激活後殺傷細胞(LAK)、腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)等的臨床應用。抗血管形成基因是研究較多的基因治療方法,可能在胃癌的治療中發揮作用。
5.支持治療
旨在減輕患者痛苦,改善生活質量,延長生存期。包括鎮痛、糾正貧血、改善食欲、改善營養狀態、緩解梗阻、控制腹水、心理治療等。

胃癌預後

胃癌的預後與胃癌的病理分期、部位、組織類型、生物學行為以及治療措施有關。早期胃癌經治療後預後較好。賁門癌與胃上1/3的近端胃癌比胃體及胃遠端癌的預後要差。女性較男性預後要好。60歲以上胃癌患者術後效果較好,30歲以下預後很差。

胃癌預防

1.改變飲食結構,多食蔬菜、水果,豆類食物和牛奶,鮮魚、肉、蛋。提倡食用大蒜、綠茶。
2.改變不良飲食習慣,避免暴飲暴食,三餐不定時;進食不宜過快、過燙、過硬;少食熏腌食品,避免高鹽飲食。
3.少飲烈性酒,不吸煙。
4.做好糧食的防霉去霉工作,保護食用水的衛生。
5.積極治療胃潰瘍、慢性胃炎,治療胃內幽門螺桿菌感染
6.對高發區及高危人群進行胃癌的普查。