非IgA系膜增生性腎炎

非IgA系膜增生性腎炎概述

非IgA系膜增生性腎炎是指光鏡下病理學改變以瀰漫性系膜細胞增生和(或)系膜基質增寬的一組疾病。在我國,原發性腎小球疾病為常見病,1988年北京大學第一醫院在國內首先對該病做了臨床病理分析。

非IgA系膜增生性腎炎病因

本病多數起病隱匿,部分起病前有感染史,以上呼吸道感染為多,病原不明確,感染對本病的確切作用仍不明確,系膜增生性腎炎的發病機制不明,但免疫熒光檢查提示本病為免疫複合物病,抗原抗體的性質目前仍不明確,儘管難溶和不溶性免疫複合物是產生系膜損害的重要原因,其確切過程尚不清楚,系膜增生程度可受免疫複合物的體積大小,數量,電荷和形狀等諸多因素影響,在系膜功能低下或受抑制時,不能被處理或轉運的免疫複合物或大分子物質可滯留系膜區,可導致系膜病變。一般認為本病是免疫介導性炎症疾病,不過同其他腎小球疾病一樣,在其疾病進展過程中也有非免疫因素(如高血壓、蛋白尿、高血脂等)參與,發病機制有以下兩方面:①免疫反應,大多數該類疾病腎小球系膜區均有顆粒狀免疫球蛋白補體C3沉積,即提示免疫複合物致病。一般認為循環中多價抗原與其高親和力抗體在幾乎等量或抗體稍過剩情況下結合,即能形成難溶性的較大分子免疫複合物而沉積系膜區,當系膜區功能低下或受抑制時,此沉積的免疫複合物不易被清除,就能激活補體炎症反應;另一種原位免疫複合物形成也能激活補體致病;另外細胞介導免疫也能在其中發揮作用。②炎症反應,腎小球系膜細胞在炎症過程中不但是被動受害者,而且是直接參与者,在特定條件下能發揮炎症細胞作用。

非IgA系膜增生性腎炎臨床表現

膜增生性腎小球腎炎可發生於任何年齡,但以青少年為多見,男性稍多於女性,常隱襲性起病,在西方國家,此病常無前驅感染等誘因,但在我國,前驅上呼吸道感染卻較普遍,臨床表現多種多樣,以急性腎炎綜合徵表現為起病方式者占少數,以腎病綜合徵為表現的占少數(兒童占多數),常以無癥狀蛋白尿和/或血尿方式起病,血尿發生率極高,70%~90%病例有血尿,常為鏡下血尿,可呈反覆發作表現,也可呈肉眼血尿或鏡下血尿,蛋白尿多少不一,但通常是非選擇性的,少部分患者就診時已有高血壓,但常是輕度增高,可有腎區疼痛,可為單側性或雙側性,但不多見,就診時腎功能試驗大多正常,少數已有輕度減退,免疫病理呈IgM腎病者,少數患者血清IGM濃度增高,部分患者循環免疫複合物(含IgM或IgG抗體)陽性,血清補體成分一般正常,血免疫球蛋白水平也很少有明顯異常,抗鏈球菌素“O”滴度常為正常。

非IgA系膜增生性腎炎檢查

1.光鏡下檢查
可見瀰漫性系膜細胞增多,早期以系膜細胞增多為主,每個系膜區4~5個,重者可超過5個;內皮細胞也可有增生,常較輕;增生的細胞中可能還有浸潤的單核細胞;後期系膜基質增多,雖然有時可有節段性加重,但通常是瀰漫均一的表現;masson染色有時可見系膜區及副系膜區見到稀疏的嗜復紅沉積物,腎小球毛細血管壁完好,無血管叢壞死現象;通常不伴有粘連和硬化改變,半數患者腎小球內可見嗜伊紅沉積物,僅限於系膜區,偶然在腎小球囊基膜和小動脈壁有類似嗜伊紅沉積物和“透明樣變”,系膜細胞和基質不插入外周毛細血管壁中,在免疫熒光檢查時的發現頗為多樣性,以IgA為主的,則為IgA腎病。目前多數學者都主張以系膜基質來做半定量分析,常用的劃分標準:①輕度:系膜區輕度增寬,毛細血管腔未受擠壓,保持開放。②中度:系膜區中度寬度,毛細血管腔已受擠壓,呈輕,中度狹窄(狹窄程度﹤50%毛細血管腔。③重度:系膜區重度增寬,毛細血管腔已嚴重受擠壓,呈重度狹窄(狹窄程度〉50%毛細血管腔)或閉塞。
2.電鏡檢查
可見系膜細胞增生及基質增多,重度病例可見節段性系膜插入。腎小球基底膜正常。
3.免疫病理檢查
分五類:①以IgM為主的免疫球蛋白及C3沉積。②以IgG為主的免疫球蛋白及C3沉積,我國常見。③以補體C1q沉積為主,常伴較弱的C3及免疫球蛋白(IgM或IgG和IgA)。④僅C3沉積。⑤免疫病理檢查陰性對於臨床表現為非腎病綜合徵者。4、5兩種較少見。

非IgA系膜增生性腎炎診斷

本病常發生於青少年,隱襲起病,或急性發作(後者常有前驅感染),臨床可呈無癥狀血尿或(和)蛋白尿、腎炎綜合徵及腎病綜合徵等表現,血尿發生率高,血清IgA及C3正常,確診需要做病理檢查,瀰漫性腎小球系膜細胞增生伴有不同程度系膜基質增多為本病特點,並需免疫熒光檢查除外IgA腎病才能診斷。

非IgA系膜增生性腎炎治療

1.無癥狀血尿或(和)蛋白尿
避免感冒、過度勞累及應用腎毒性藥物,定期檢查觀察病情變化。
2.慢性腎炎綜合徵
積極控制高血壓,減少蛋白尿,來延緩腎損害進展,一般認為這類患者不宜應用糖皮質激素免疫抑製劑治療。
3.腎病綜合徵
當患者腎活檢顯示系膜增生輕微、無免疫球蛋白沉積或無局竈節段性腎小球硬化徵象疊加時,常預後良好。這類患者大多對糖腎上腺皮質激素有較良好的反應,唯療程要適當延長;對其中無效,或僅部分緩解的患者或反覆複發的患者,可加用細胞毒類藥物,如環磷酰胺苯丁酸氮芥或硫唑嘌吟等,部分可以有效或增加緩解率和減少複發。
當成人病例伴腎病綜合徵,而腎活檢又顯示中度至嚴重瀰漫性系膜增生伴局竈性節段性腎小球硬化表現疊加時,常對糖皮質激素反應差、傾向於持續性蛋白尿並緩慢進展成腎功能不全。這些患者如伴有腎小球球囊黏連、小球硬化毀損、腎小管萎縮和間質纖維化則更差。這類病在試用強的松標準劑量8周後,如無效要改為隔日治療並減少劑量,視病情決定療程並註意防止和減少激素治療的副反應。通常用藥方案如下:
(1)地塞米松+10%葡萄糖靜滴。
(2)鹽酸氮芥靜註。連續4天為一療程。療程中予以止吐、升白細胞等對症處理。間隔7~14天予以第二療程。如病情未緩解,視患者情況間隔4~12周再入院重覆上述治療;如病情緩解,則依次間隔1、3、6、12個月再入院鞏固治療4次,每次治療1個療程,療程間期以強的松維持。