類風濕關節炎

類風濕關節炎概述

類風濕關節炎(RA)是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統性疾病。其特征是手、足小關節的多關節、對稱性、侵襲性關節炎症,經常伴有關節外器官受累及血清類風濕因子陽性,可以導致關節畸形及功能喪失。

類風濕關節炎病因

RA的發病可能與遺傳、感染、性激素等有關。RA關節炎的病理主要有滑膜襯裡細胞增生、間質大量炎性細胞浸潤,以及微血管的新生、血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞等。

類風濕關節炎臨床表現

1.好發人群
女性好發,發病率為男性的2~3倍。可發生於任何年齡,高發年齡為40~60歲。
2.癥狀體徵
可伴有體重減輕、低熱及疲乏感等全身癥狀。
(1)晨僵  早晨起床時關節活動不靈活的主觀感覺,它是關節炎症的一種非特異表現,其持續時間與炎症的嚴重程度成正比。
(2)關節受累的表現  ①多關節受累  呈對稱性多關節炎(常≥5個關節)。易受累的關節有手、足、腕、踝及顳頜關節等,其他還可有肘、肩、頸椎、髖、膝關節等。②關節畸形  手的畸形有梭形腫脹、尺側偏斜、天鵝頸樣畸形、鈕扣花樣畸形等。足的畸形有跖骨頭向下半脫位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾關節半脫位、彎曲呈錘狀趾及足外翻畸形。③其他  可有正中神經/脛後神經受壓引起的腕管∕跗管綜合徵,膝關節腔積液擠入關節後側形成腘窩囊腫(Baker囊腫),頸椎受累(第2、3頸椎多見)可有頸部疼痛、頸部無力及難以保持其正常位置,寰樞關節半脫位,相應有脊髓受壓及椎基底動脈供血不足的表現。
(3)關節外表現  ①一般表現  可有發熱類風濕結節(屬於機化的肉芽腫,與高滴度RF、嚴重的關節破壞及RA活動有關,好發於肘部、關節鷹嘴突、骶部等關節隆突部及經常受壓處)、類風濕血管炎(主要累及小動脈的壞死性小動脈炎,可表現為指、趾端壞死、皮膚潰瘍、外周神經病變等)及淋巴結腫大。②心臟受累  可有心包炎心包積液、心外膜、心肌及瓣膜的結節心肌炎、冠狀動脈炎、主動脈炎、傳導障礙,慢性心內膜炎及心瓣膜纖維化等表現。③呼吸系統受累  可有胸膜炎胸腔積液、肺動脈炎、間質性肺疾病、結節性肺病等。④腎臟表現  主要有原發性腎小球及腎小管間質性腎炎、腎臟澱粉樣變和繼發於藥物治療(金製劑、青黴胺及NSAIDs)的腎損害。⑤神經系統  除周圍神經受壓的癥狀外,還可誘發神經疾病、脊髓病、外周神經病、繼發於血管炎的缺血性神經病、肌肥大及藥物引起的神經系統病變。⑥貧血  是RA最常見的關節外表現,屬於慢性疾病性貧血,常為輕至中度。⑦消化系統  可因RA血管炎、併發症或藥物治療所致。⑧眼  幼年患者可有葡萄膜炎,成人可有鞏膜炎,可能由血管炎所致。還可有乾燥性結膜角膜炎、鞏膜軟化、鞏膜軟化穿孔、角膜溶解。
(4)Felty綜合徵  1%的RA患者可有脾大中性粒細胞減少(及血小板減少紅細胞計數減少),常有嚴重的關節病變、高滴度的RF及ANA陽性,屬於一種嚴重型RA。
(5)緩解性血清陰性、對稱性滑膜炎  伴凹陷性水腫綜合徵(RS3PE)男性多見,常於55歲以後發病,呈急性發病,有對稱性腕關節、屈肌腱鞘及手小關節的炎症,手背可有凹陷性水腫。晨僵時間長(0.5~1天),但RF陰性,X線多沒有骨破壞。有56%的患者為HLA-B7陽性。治療上對單用NSAIDs藥物反應差,而小劑量糖皮質激素療效顯著。常於1年後自發緩解,預後好。
(6)成人Still病(AOSD)  以高熱、關節炎、皮疹等的急性發作與緩解交替出現的一種少見的RA類型。因臨床表現類似於全身起病型幼年類風濕關節炎(Still病)而得名。部分患者經過數次發作轉變為典型的RA。
(7)老年發病的RA  常>65歲起病,性別差異小,多呈急性發病,發展較快(部分以OA為最初表現,幾年後出現典型的RA表現)。以手足水腫、腕管和跗管綜合徵及多肌痛為突出表現,晨僵明顯,60%~70%RF陽性,但滴度多較低。X線以骨質疏鬆為主,很少侵襲性改變。患者常因心血管、感染及腎功能受損等合併症而死亡。選用NSAIDs要慎重,可應用小劑量激素,對慢作用抗風濕藥(SAARD)反應較好。

類風濕關節炎檢查

1.實驗室檢查
(1)一般檢查  血、尿常規血沉、C-反應蛋白、生化(肝、腎功能)、免疫球蛋白蛋白電泳補體等。
(2)自身抗體  RA患者自身抗體的檢出,是RA有別於其他炎性關節炎,如銀屑病關節炎反應性關節炎骨關節炎的標誌之一。目前臨床常用的自身抗體包括類風濕因子(RF-IgM)、抗環狀瓜氨酸(CCP)抗體、類風濕因子IgG及IgA、抗核周因子抗角蛋白抗體,以及抗核抗體、抗ENA抗體等。此外,還包括抗RA33抗體、抗葡萄糖-6-磷酸異構酶(GPI)抗體,抗P68抗體等。
(3)遺傳標記  HLA-DR4及HLA-DR1亞型。
2..影像學檢查
(1)X線片  關節X線片可見軟組織腫脹、骨質疏鬆及病情進展後的關節面囊性變、侵襲性骨破壞、關節面模糊、關節間隙狹窄、關節融合及脫位。X線分期:①Ⅰ期  正常或骨質疏鬆;②Ⅱ期  骨質疏鬆,有輕度關節面下骨質侵襲或破壞,關節間隙輕度狹窄;③Ⅲ期  關節面下明顯的骨質侵襲和破壞,關節間隙明顯狹窄,關節半脫位畸形;④Ⅳ期  上述改變合併有關節纖維性或骨性強直。胸部X線片可見肺間質病變、胸腔積液等。
(2)CT檢查  胸部CT可進一步提示肺部病變,尤其高分辨CT對肺間質病變更敏感。
(3)MRI檢查  手關節及腕關節的MRI檢查可提示早期的滑膜炎病變,對發現類風濕關節炎患者的早期關節破壞很有幫助。
(4)超聲  關節超聲是簡易的無創性檢查,對於滑膜炎、關節積液以及關節破壞有鑒別意義。研究認為其與MRI有較好的一致性。
3.特殊檢查
(1)關節穿刺術  對於有關節腔積液的關節,關節液的檢查包括:關節液培養、類風濕因子檢測、抗CCP抗體檢測、抗核抗體等,並做偏振光檢測鑒別痛風的尿酸鹽結晶。
(2)關節鏡及關節滑膜活檢  對RA的診斷及鑒別診斷很有價值,對於單關節難治性的RA有輔助的治療作用。

類風濕關節炎診斷

RA的診斷標準、分期、功能及活動性的判斷:
1.RA的診斷標準
(1)美國風濕病學會1987年修訂的RA分類標準  如下≥4條併排除其他關節炎可以確診RA。①晨僵至少1小時(≥6周)。②3個或3個以上的關節受累(≥6周)。③手關節(腕、MCP或PIP關節)受累(≥6周)。④對稱性關節炎(≥6周)。⑤有類風濕皮下結節。⑥X線片改變。⑦血清類風濕因子陽性。
(2)2010年ACR/EULAR關於RA新的分類標準  總得分6分以上可確診RA。
關節受累
得分
(0~5分)
血清學(至少需要1條)
得分
(0~3分)
1個大關節
0
RF和ACPA均陰性
0
2~10個大關節
1
RF和/或ACPA低滴度陽性
2
1~3個小關節(伴或不伴大關節受累)
2
RF和/或ACPA高滴度(超過正常值3倍以上)陽性
3
4~10個小關節(伴或不伴大關節受累)
3
 
 
>10個關節(至少一個小關節受累)ZA
5
 
 
急性時相反應物(至少需要1條)
得分
(0~1分)
癥狀持續時間
得分
(0~1分)
CRP和ESR均正常
0
<6周
0
CRP或ESR增高
1
≥6周
1
(3)2012年早期RA(ERA)分類診斷標準
2012年早期RA(ERA)分類診斷標準:
1)晨僵≥30分鐘;
2)大於3個關節區的關節炎;
3)手關節炎;
4)類風濕因子(RF)陽性;
5)抗CCP抗體陽性。
14個關節區包括:雙側肘、腕、掌指、近端指間、膝、踝和跖趾關節;
≥3條可診斷RA。敏感性84.4%,特異性90.6%。
2.病情分期
①早期 有滑膜炎,無軟骨破壞。②中期 介於上、下間(有炎症、關節破壞、關節外表現)。③晚期 已有關節結構破壞,無進行性滑膜炎。
3.關節功能分級
①Ⅰ級 功能狀態完好,能完成平常任務無礙(能自由活動)。②Ⅱ級 能從事正常活動,但有1個或多個關節活動受限或不適(中度受限)。③Ⅲ級 只能勝任一般職業性任務或自理生活中的一部分(顯著受限)。④Ⅳ級 大部分或完全喪失活動能力,需要長期卧床或依賴輪椅,很少或不能生活自理(卧床或輪椅)。
4.RA病情評估
RA病情評估需結合臨床及輔助檢查,判斷類風濕關節炎活動性的項目包括疲勞的嚴重性、晨僵持續的時間、關節疼痛和腫脹的程度、關節壓痛和腫脹的數目、關節功能受限程度,以及急性炎症指標(如血沉、C反應蛋白和血小板)等。

類風濕關節炎鑒別診斷

1.骨關節炎
多見於中、老年人,起病過程大多緩慢。手、膝、髖及脊柱關節易受累,而掌指、腕及其他關節較少受累。病情通常隨活動而加重或因休息而減輕。晨僵時間多小於半小時。雙手受累時查體可見Heberden和Bouchard結節,膝關節可觸及摩擦感。不伴有皮下結節及血管炎等關節外表現。類風濕因子多為陰性,少數老年患者可有低滴度陽性。
2.銀屑病關節炎
銀屑病關節炎的多關節炎型和類風濕關節炎很相似。但本病患者有特征性銀屑疹或指甲病變,或伴有銀屑病家族史。常累及遠端指間關節,早期多為非對稱性分佈,血清類風濕因子等抗體為陰性。
3.強直性脊柱炎
本病以青年男性多發,以中軸關節如骶髂及脊柱關節受累為主,雖有外周關節病變,但多表現為下肢大關節,為非對稱性的腫脹和疼痛,並常伴有棘突、大轉子、跟腱、脊肋關節等肌腱和韌帶附著點疼痛。關節外表現多為虹膜睫狀體炎心臟傳導阻滯障礙及主動脈瓣閉鎖不全等。X線片可見骶髂關節侵襲、破壞或融合,患者類風濕因子陰性,並且多為HLA-B27抗原陽性。本病有更為明顯的家族發病傾向。
4.系統性紅斑狼瘡
本病患者在病程早期可出現雙手或腕關節的關節炎表現,但患者常伴有發熱、疲乏、口腔潰瘍、皮疹、血細胞減少、蛋白尿或抗核抗體陽性等狼瘡特異性、多系統表現,而關節炎較類風濕關節炎患者程度輕,不出現關節畸形。實驗室檢查可發現多種自身抗體。
5.反應性關節炎
本病起病急,發病前常有腸道或泌尿道感染史。以大關節(尤其下肢關節)非對稱性受累為主,一般無對稱性手指近端指間關節、腕關節等小關節受累。可伴有眼炎、尿道炎龜頭炎及發熱等,HLA-B27可呈陽性而類風濕因子陰性,患者可出現非對稱性骶髂關節炎的X線改變。

類風濕關節炎治療

類風濕關節炎治療的主要目的在於減輕關節炎症反應,抑制病變發展及不可逆骨質破壞,盡可能保護關節和肌肉的功能,最終達到病情完全緩解或降低疾病活動度的目標。治療原則包括患者教育、早期治療、聯合用藥、個體化治療方案以及功能鍛煉。
1.患者教育
使患者正確認識疾病,樹立信心和耐心,能夠與醫生配合治療。
2.一般治療
關節腫痛明顯者應強調休息及關節制動,而在關節腫痛緩解後應註意早期開始關節的功能鍛煉僵直。此外,理療、外用藥等輔助治療可快速緩解關節癥狀。
3.藥物治療
方案應個體化,藥物治療主要包括非甾類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、免疫抑製劑免疫和生物製劑及植物藥等。
(1)非甾類抗炎藥  有抗炎、止痛、解熱作用,是類風濕關節炎治療中最為常用的藥物,適用於活動期等各個時期的患者。常用的藥物包括雙氯芬酸、萘丁美酮美洛昔康塞來昔布等。
(2)抗風濕藥(DMARDs) 又被稱為二線藥物或慢作用抗風濕藥物。常用的有甲氨蝶呤,口服或靜註;柳氮磺吡啶,從小劑量開始,逐漸遞增,以及羥氯喹來氟米特、環孢素、金諾芬白芍總苷等。
(3)雲克  即鍀[99Tc]亞基二磷酸鹽註射液,是一種非激髮狀態的同位素,治療類風濕關節炎緩解癥狀的起效快,不良反應較小。靜脈用藥,10天為一療程。
(4)糖皮質激素  激素不作為治療類風濕關節炎的首選藥物。但在下述四種情況可選用激素:①伴隨類風濕血管炎 包括多發性單神經炎、類風濕肺及漿膜炎、虹膜炎等。②過渡治療 在重症類風濕關節炎患者,可用小量激素快速緩解病情,一旦病情控制,應首先減少或緩慢停用激素。③經正規慢作用抗風濕藥治療無效的患者 可加用小劑量激素。④局部應用 如關節腔內註射可有效緩解關節的炎症。總原則為短期小劑量(10mg/d以下)應用。
(5)生物製劑  目前在類風濕關節炎的治療上,已經有幾種生物製劑被批准上市,並且取得了一定的療效,尤其在難治性類風濕關節炎的治療中發揮了重要作用。幾種生物製劑在類風濕關節炎中的應用:①Infliximab(英夫利昔單抗)也稱TNF-α嵌合性單克隆抗體,臨床試驗已證明對甲氨蝶呤等治療無效的類風濕關節炎患者用Infliximab可取得滿意療效。近年來強調早期應用的效果更好。用法靜點,3mg/kg,分別於0,2,6周註射一次,以後每8周靜註一次,通常使用3~6次為1個療程。需與MTX聯合應用,抑制抗抗體的產生。②Etanercept(依那西普)或人重組TNF受體p75和IgG Fc段的融合蛋白,Etanercept及人重組TNF受體p75和IgG Fc段的融合蛋白治療類風濕關節炎和AS療效肯定,耐受性好。目前國內有恩利及益塞普兩種商品劑型。③adalimumab(阿達木單抗)是針對TNF-的全人源化的單克隆抗體,推薦的治療劑量為40mg,每2周1次,皮下註射。④Tocilizumab(妥珠單抗),IL-6受體拮抗劑,主要用於中重度RA,對TNF-α拮抗劑反應欠佳的患者可能有效。推薦的用法是4~10mg/kg,靜脈輸註,每4周給藥1次。⑤抗CD20單抗Rituximab(利妥昔單抗)治療類風濕關節炎取得了較滿意的療效。Rituximab也可與環磷酰胺或甲氨蝶呤聯合用藥。
(6)植物藥  目前,已有多種用於類風濕關節炎的植物藥,如雷公藤、白芍總甙、青藤鹼等。部分藥物對治療類風濕關節炎具有一定的療效,但作用機制需進一步研究。
4.免疫凈化
類風濕關節炎患者血中常有高滴度自身抗體、大量循環免疫複合物,高免疫球蛋白等,因此,除藥物治療外,可選用免疫凈化療法,可快速去除血漿中的免疫複合物和過高的免疫球蛋白、自身抗體等。如免疫活性淋巴細胞過多,還可採用單個核細胞清除療法,從而改善T,B細胞及巨噬細胞和自然殺傷細胞功能,降低血液黏滯度,以達到改善癥狀的目的,同時提高藥物治療的療效。目前常用的免疫凈化療法包括血漿置換免疫吸附和淋巴細胞/單核細胞去除術。被置換的病理性成分可以是淋巴細胞、粒細胞、免疫球蛋白或血漿等。應用此方法時需配合藥物治療。
5.功能鍛煉
必須強調,功能鍛煉是類風濕關節炎患者關節功能得以恢復及維持的重要方法。一般說來,在關節腫痛明顯的急性期,應適當限制關節活動。但是,一旦腫痛改善,應在不增加患者痛苦的前提下進行功能活動。對無明顯關節腫痛,但伴有可逆性關節活動受限者,應鼓勵其進行正規的功能鍛煉。在有條件的醫院,應在風濕病專科及康復專科醫師的指導下進行。
6.外科治療
經內科治療不能控制及嚴重關節功能障礙的類風濕關節炎患者,外科手術是有效的治療手段。外科治療的範圍從腕管綜合徵的松解術、肌腱撕裂後修補術至滑膜切除及關節置換術。

類風濕關節炎預後

近十年來,隨著慢作用抗風濕藥的早期聯合應用,對關節外病變的治療以及新療法的不斷出現,使類風濕關節炎的預後已有明顯改善。大多數類風濕關節炎患者的病情可得到很好的控制,甚至完全緩解。類風濕關節炎患者生存期與正常人生存期相比,沒有縮短。研究發現,根據類風濕關節炎發病第一年的臨床特點可大致判斷其預後,某些臨床及實驗室指標對病情估計及指導用藥很有意義。此外,患者的受教育程度也與預後有關。提示類風濕關節炎的嚴重程度及預後較差的因素包括:關節持續性腫脹、高滴度抗體、HLA-DR4/DR1陽性、伴發貧血、類風濕結節、血管炎、神經病變或其他關節外表現者。
類風濕關節炎在晚期、重症或長期卧床患者,因合併感染,消化道出血,心、肺或腎病變等可危機患者生命。