瘧疾

瘧疾概述

瘧疾是經按蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液而感染瘧原蟲所引起的蟲媒傳染病。寄生於人體的瘧原蟲共有四種,即間日瘧原蟲,三日瘧原蟲,惡性瘧原蟲和卵形瘧原蟲。在我國主要是間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲;其他二種少見,近年偶見國外輸入的一些病例。不同的瘧原蟲分別引起間日瘧、三日瘧、惡性瘧及卵圓瘧。本病主要表現為周期性規律發作,全身發冷、發熱、多汗,長期多次發作後,可引起貧血和脾腫大。

瘧疾病因

傳染源:瘧疾現症患者或無癥狀帶蟲者,其血液中具有配子體者便成為傳染源。血液中原蟲密度越高,配子體的密度也會越高,傳播的機率也越大。

瘧疾臨床表現

1.潛伏期
從人體感染瘧原蟲到發病(口腔溫度超過37.8℃),稱潛伏期。潛伏期包括整個紅外期和紅內期的第一個繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧14天,惡性瘧12天,三日瘧30天。感染原蟲量、株的不一,人體免疫力的差異,感染方式的不同均可造成不同的潛伏期。溫帶地區有所謂長潛伏期蟲株,可長達8~14個月。輸血感染潛伏期7~10天。胎傳瘧疾,潛伏期就更短。有一定免疫力的人或服過預防藥的人,潛伏期可延長。
2.發冷期
驟感畏寒,先為四肢末端發涼,迅覺背部、全身發冷。皮膚起雞皮疙瘩,口唇,指發紺,顏面蒼白,全身肌肉關節酸痛。進而全身發抖,牙齒打顫,有的人蓋幾床被子不能制止,持續約10分鐘,乃至一小時許,寒戰自然停止,體溫上升。此期患者常有重病感。
3.發熱期
冷感消失以後,面色轉紅,發紺消失,體溫迅速上升,通常發冷越顯著,則體溫就愈高,可達40℃以上。高熱患者痛苦難忍。有的輾轉不安,呻呤不止;有的譫妄,撮空,甚至抽搐或不省人事;有的劇烈頭痛、頑固嘔吐。患者面赤、氣促;結膜充血;皮灼熱而乾燥;脈洪而速;尿短而色深。多訴說心悸,口渴,欲冷飲。持續2~6小時,個別達10餘小時。發作數次後唇鼻常見皰疹
4.出汗期
高熱後期,顏面手心微汗,隨後遍及全身,大汗淋漓,衣服濕透,2~3小時體溫降低,常至35.5℃。患者感覺舒適,但十分困倦,常安然入睡。一覺醒來,精神輕快,食欲恢復,又可照常工作。此刻進入間歇期。

瘧疾檢查

1.血象
細胞血紅蛋白在多次發作後下降,惡性瘧尤重;白細胞總數初發時可稍增,後正常或稍低,白細胞分類單核細胞常增多,並見吞噬有瘧色素顆粒。
2.瘧原蟲檢查
血液塗片(薄片或厚片)染色查瘧原蟲。並可鑒別瘧原蟲種類。骨髓塗片染色查瘧原蟲,陽性率較血片高。
3.血清學檢查
抗瘧抗體一般在感染後2~3周出現,4~8周達高峰,以後逐漸下降。現已應用的有間接免疫熒光、間接血凝與酶聯免疫吸附試驗等,陽性率可達90%。一般用於流行病學檢查。

瘧疾診斷

1.流行病學
有在瘧疾流行區居住或旅行史,近年有瘧疾發作史或近期曾接受過輸血的發熱患者都應被懷疑。
2.臨床表現
典型的周期性寒戰、發熱、出汗可初步診斷。不規律發熱,而伴脾、肝腫大及貧血,應想到瘧疾的可能。凶險型多發生在流行期中,多急起,高熱寒戰,昏迷與抽搐等。流行區嬰幼兒突然高熱、寒戰、昏迷,也應考慮本病。
3.實驗室檢查
主要是查找瘧原蟲,通常找到即可確診。血片找瘧原蟲應當在寒戰發作時採血,此時原蟲數多、易找。需要時應多次重覆查找。並一定要做厚血片尋找。如臨床高度懷疑而血片多次陰性可做骨髓穿刺塗片查找瘧原蟲。
4.分子生物學技術診斷法
(1)聚合酶鏈反應(PCR)檢測  檢測的靈敏性和特異性均較高。PCR檢測方法已在原來的基礎上發展成多種方法,如巢式PCR、反轉錄酶PCR、PCR-ELISA等。除可以直接檢測血樣中的瘧原蟲外,還可以檢測濾紙乾血滴上的瘧原蟲。已從檢測惡性瘧原蟲發展到檢測間日瘧原蟲。
(2)DNA探針檢測  DNA探針檢測具有良好的特異性和穩定性。
5.治療性診斷
臨床表現很象瘧疾,但經多次檢查未找到瘧原蟲。可試用殺滅紅內期原蟲的藥物(如氯喹),治療48小時發熱控制者,可能為瘧疾。但註意耐氯喹蟲株。

瘧疾鑒別診斷

對於癥狀不明顯的瘧疾,或疑似瘧疾的其他疾病,應進行鑒別。瘧疾有發熱和肝、脾腫大癥狀,應與有此特征性癥狀的其他疾病相鑒別。
1.與常見疾病鑒別
(1)血吸蟲病  既往史中曾有在血吸蟲病流行區接觸過疫水和有尾蚴皮炎史。發熱和肝、脾腫大、消化道癥狀有腹瀉、黏血便等,常見嗜酸性粒細胞增多。血吸蟲病試劑盒測試,抗體、抗原均陽性。
(2)阿米巴肝膿腫  不規則發熱,肝明顯腫大和有明顯壓痛,白細胞計數增多,以中性粒細胞占多數,超聲波檢查可見腫塊。
(3)敗血症  畏寒或寒戰、高熱,肝、脾腫大。可出現遷徙性膿腫,白細胞和中性粒細胞明顯增多。一般可追問出感染原因及過程。血細菌培養陽性。
(4)傷寒  初為弛張熱,後為稽留熱或弛張熱,出現玫瑰疹,可見胃腸道癥狀和全身中毒癥狀。血、骨髓、糞尿細菌培養陽性,肥達氏反應陽性。
(5)鉤端螺旋體病  弛張熱或持續性發熱,有腓腸肌痛的特征性癥狀。可能出現皮膚黏膜出血,肝、脾腫大。血清免疫學試驗陽性。
(6)急性腎盂腎炎  不規則發熱,腰酸尿頻尿痛。尿中出現紅、白細胞和蛋白,尿液細菌培養陽性。
(7)布氏桿菌病  弛張熱、睾丸炎是特征性癥狀之一,脾腫大而有壓痛。血清凝集試驗或ELISA試驗陽性。
(8)病毒感染  如病毒性感冒,發熱、畏寒,常伴有明顯的上呼吸道感染癥狀。又如登革熱,高熱伴畏寒,肝、脾腫大、四肢及軀幹疹。有些病毒感染,不規則發熱,多方面檢查均未查出病因,用分子生物學技術檢測,卻測出一種病毒的陽性結果。
2.與腦性瘧以外的昏迷的鑒別
腦膜炎腦炎癲癇腦膿腫腦瘤、腦血管意外、熱帶地區的錐蟲病,鐮狀細胞病等均可引起昏迷,如將其臨床表現與實驗室診斷結果綜合起來分析,不難判斷是否腦型瘧引起的昏迷。不過,至少在現階段,凡近期在非洲和東南亞等瘧疾流行地區居留過而出現昏迷癥狀者,腦性瘧是首先要考慮的疾病。

瘧疾治療

1.基礎治療
(1)發作期及退熱後24小時應卧床休息。
(2)要註意水分的補給,對食欲不佳者給予流質或半流質飲食,至恢復期給高蛋白飲食;吐瀉不能進食者,則適當補液;有貧血者可輔以鐵劑
(3)寒戰時註意保暖;大汗應及時用乾毛巾或溫濕毛巾擦乾,並隨時更換汗濕的衣被,以免受涼;高熱時採用物理降溫,過高熱患者因高熱難忍可藥物降溫;凶險發熱者應嚴密觀察病情,及時發現生命體徵的變化,詳細記錄出入量,做好基礎護理
(4)按蟲媒傳染病做好隔離。患者所用的註射器要洗凈消毒。
2.病原治療
目的是既要殺滅紅內期的瘧原蟲以控制發作,又要殺滅紅外期的瘧原蟲以防止複發,並要殺滅配子體以防止傳播。
(1)間日瘧、三日瘧和卵形瘧治療:包括現症病例和間日瘧複發病例,須用血內裂殖體殺滅藥如氯喹,殺滅紅內期的原蟲,迅速退熱,並用組織期裂殖體殺滅藥亦稱根治藥或抗複發藥進行根治或稱抗複發治療,殺滅紅外期的原蟲。常用氯喹與伯氨喹聯合治療。
(2)惡性瘧治療:對氯喹尚未產生抗性地區,仍可用氯喹殺滅紅細胞內期的原蟲,同時須加用配子體殺滅藥。成人口服氯喹加伯氨喹。
3.凶險發作的搶救原則
(1)迅速殺滅瘧原蟲無性體;
(2)改善微循環,防止毛細血管內皮細胞崩裂;
(3)維持水電平衡;
4.快速高效抗瘧藥可選用
青蒿素和青蒿琥酯等。
5.其他治療
(1)循環功能障礙者,按感染性休克處理,給予皮質激素,莨菪類藥,肝素等,低分右旋糖酐
(2)高熱驚厥者,給予物理、藥物降溫及鎮靜止驚
(3)腦水腫應脫水;心衰肺水腫應強心利尿;呼衰應用呼吸興奮藥,或人工呼吸器;腎衰重者可做血液透析
(4)黑尿熱則首先停用奎寧及伯喹,繼之給激素,鹼化尿液,利尿等。

瘧疾預防

瘧疾的預防,指對易感人群的防護。包括有個體預防和群體預防。個體預防系瘧區居民或短期進入瘧區的個有,為了防蚊叮咬、防止發病或減輕臨床癥狀而採取的防護措施。群體預防是對高瘧區、爆發流行區或大批進入瘧區較長期居住的人群,除包括含個體預防的目的外,還要防止傳播。要根據傳播途徑的薄弱環節,選擇經濟、有效,且易為群眾接受的防護措施。預防措施有:蚊媒防制,藥物預防或疫苗預防。