食管結核

食管結核概述

食管結核在臨床極為少見,食管結核分為原發性和繼發性兩種類型,原發性食管結核指結核桿菌直接侵入食管黏膜,結核病竈以食管結核為主,身體其他部位無明顯結核病竈,但有的作者認為不存在原發性食管結核;繼發性食管結核往往是食管周圍及縱隔淋巴結結核直接或間接侵入食管壁而引起。

食管結核病因

結核病是人體與結核桿菌相互作用的結果,只有在侵入人體的細菌多,細菌毒力大及機體免疫功能低下致局部抵抗力下降時,才發生結核,食管結核多是在患者原有疾病的基礎上感染結核桿菌所致,易感因素包括:①機體抵抗力減低,如肺結核糖尿病、惡性腫瘤等放、化療及處於病程晚期等;②免疫功能低下,如器官移植,長期服用免疫抑製劑,獲得性免疫缺陷綜合徵(AIDS)等;③原有食管疾病,如反流性食管炎食管潰瘍食管狹窄等。

食管結核臨床表現

食管結核臨床表現輕重不一,患者多以吞咽困難、吞咽痛或胸骨後疼痛為主訴就診,缺乏典型的結核中毒癥狀,有的患者以嘔血為首發癥狀,甚至表現為內科治療無法控制的消化道大出血。
病情嚴重者則有發熱、疲乏、無力、消瘦盜汗等全身癥狀,絕大多數食管結核癥狀屬於病程晚期全身抵抗力明顯下降的一種局部表現,由於食管結核可併發於晚期肺結核,或伴有咽喉結核,其食管的癥狀常被肺部或咽喉的癥狀所掩蓋。
因食管結核的病理類型及食管黏膜受損程度不同,患者的臨床表現也不同。
1.潰瘍型
突出癥狀為咽喉或胸骨後疼痛,有時為背痛,多呈持續性,吞咽時加重,患者有畏食現象,隨後體重減輕。
2.增殖型
表現為進行性吞咽困難。
3.顆粒型
顆粒型癥狀較輕,有時較嚴重者也可出現吞咽困難。

食管結核檢查

1.細菌學檢查
對食管內鏡檢查取得的活檢標本進行培養,如能找到結核桿菌,即可診斷食管結核。
2.組織病理學檢查
Rosario等(1989)報道對食管內鏡檢查取得活檢標本進行病理學檢查可發現抗酸桿菌,但對其進行細菌培養卻無法找到結核桿菌,他們推測可能是由於之前曾進行過抗結核治療的緣故。
3.結核菌素試驗
結核菌素是結核桿菌的特異產物,是鑒定人體是否感染結核桿菌以及人體對結核桿菌感染反應程度的一種生物製劑。
4.T-spot檢測
利用結核特異抗原ESAT-6及CFP-10,通過酶聯免疫斑點技術ELISPOT檢測受試者體內是否存在結核效應T淋巴細胞,從而判斷目前該受試者是否感染結核桿菌。
5.其他檢查
(1)血沉  由於組織壞死和炎性改變,重症和急性進展期的食管結核患者的血沉多增快,當組織修複,病變吸收時血沉可恢復正常。
(2)血象  食管結核患者由於長期慢性消耗和營養障礙而發生繼發性貧血,紅細胞血紅蛋白可有不同程度的減少,但慢性缺氧及呼吸功能不全者往往有代償性紅細胞增多。
6.影像學檢查
是診斷食管結核的重要方法。在食管結核的影像學檢查中以食管鋇劑造影檢查為首選,可較為準確地判斷病變的長度,黏膜及管腔的改變。胸部X線透視,平片及頸椎和胸椎正、側位片可發現肺內結核病竈,頸、胸椎結核引起的椎體破壞及冷膿腫形成,縱隔及肺門淋巴結腫大及鈣化,縱隔積液及膿腫引起的縱隔陰影增寬等徵象;CT檢查為輔助手段,對食管管壁的厚度、有無細小鈣化、小的壞死腔、食管周圍情況(如縱隔內的少量積液、膿腫),脊椎結核破壞等的顯示更為準確;MRI檢查對食管結核的診斷價值有限。

食管結核診斷

食管結核結合病史、臨床表現、X線以及內鏡檢查可作出診斷。其中主要依靠後兩項檢查。尤其是同時患有肺結核、脊椎結核、咽喉結核或縱隔淋巴結結核的患者,出現吞咽困難或進食時胸骨後疼痛,應確診患有本病。

食管結核併發症

隨著病情進展,食管結核可併發牽引性憩室乃至憩室穿孔,食管梗阻,喉返神經麻痹,食管縱隔瘺,食管胸膜瘺以及食管氣管瘺等併發症,並出現相應的癥狀和體徵,最後,患者可長期發熱,消耗,中毒及全身營養障礙而出現惡病質,再合併各種條件致病菌感染,導致患者死亡。

食管結核治療

食管結核確診後應首選正規抗結核藥物治療,其治療效果良好,一般不需要手術治療。對於單純食管旁淋巴結結核壓迫食管的患者也可僅給予抗結核治療。
1.原發病竈的治療
抗結核化療適用於各型食管結核,但必須首先加強對肺結核或其他部位結核病竈的治療。
2.食管擴張
對於嚴重的增殖型食管結核伴有食管腔瘢痕性狹窄的病例在抗結核化療的條件下,可進行食管擴張治療。食管擴張治療的遠期療效目前尚難肯定,有待於進一步總結經驗。對於非手術治療難以緩解的食管梗阻癥狀的病例應考慮手術治療。
3.手術治療
手術的指徵是:①食管病變纖維化產生食管腔瘢痕性狹窄;②縱隔淋巴結結核壓迫食管導致食管腔嚴重狹窄,正規抗癆藥物治療效果不明顯或病情逐漸惡化者;③縱隔淋巴結結核瘢痕收縮引起的牽引性食管憩室,臨床癥狀顯著者;④已形成縱隔食管瘺或氣管食管瘺,經正規抗結核化療無效者可行手術修補。
術式視具體病情而定。常用的術式有食管部分切除術、食管周圍淋巴結結核病竈清除術、縱隔冷膿腫清除術及食管氣管瘺修補術等。術後繼續進行系統、正規的抗結核治療,時間應不少於1年。

食管結核預後

食管結核如能早期發現、早期診斷和早期治療,其預後良好。有時若患者全身狀況良好,且治療適當,食管結核可自行愈合,有些較輕的潰瘍亦能迅速、完全地治愈。